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第十三节胸部损伤（气胸+血胸）一、损伤性气胸
（一）闭合性气胸（和外界不通）
治疗：肺萎陷20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；
肺萎陷20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。
（二）开放性气胸（和外界通）1、临床表现：最大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动，（即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）
吸气时，键侧低于大气压，患侧=大气压；纵膈向键侧移动。
呼气时，键侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。
2、治疗：处理原则：变开放为闭合。
用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；
液体引流则在腋中线和腋后线6~8肋间隙；
（三）张力性气胸（最危险的气胸也叫高压性气胸）
1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。颈静脉怒张，皮下气肿-----就是张力性气胸
2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。
二、损伤性血胸（纵膈向键侧移动，不凝血，）
1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。不凝血原因去纤维化作用。
2、诊断：出血量=mL为少量血胸；
~mL为中量血胸；
mL为大量血胸；
3、进行性血胸的判断：
①脉搏持续逐渐加快、血压降低。
②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。
③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。
④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
⑤闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。
⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。
4、感染性血胸的判断：
①有畏寒、高热等感染的全身表现。
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即:1，感染时白细胞显著增加，比例达:1，可确诊为感染性血胸。
④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。
5、治疗：
（1）进行性血胸：及早开胸探查术。
（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。
三、肋骨骨折
1、临表特点
（1）单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨，因其长而薄。
（2）多根多处肋骨骨折：最大特点（典型的临表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸。局部胸壁市区完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑
2.治疗：止痛，固定。
单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。
多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围---包扎固定。
大范围—牵引固定。
错位大比较大的—内固定。
开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。
注意：
1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。
2.气：2肋；水：6-8肋。
3.贝克beck三联征：也叫心包压塞三联征。
（1）出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张
（2）出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降
（3）出血在心包上-----心脏舒张受限—听诊心音遥远
4.红细胞/白细胞：胸腔无感染：/1
胸腔有感染：/1
血胸：/1。
5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以诊断为多根多处肋骨骨折。
6.胸廓挤压征阳性。
第十四节纵隔肿瘤一、纵膈分区法
1、上、下纵膈：以胸骨角和第4胸椎水平连线为界分。
2、以心包为界分前、中、后纵膈。
前纵隔包括：气管、心包前面的间隙。
中纵膈包括：心包；
后纵隔包括：气管、心包后面（使馆和脊柱旁纵膈）。
二、纵膈肿瘤好发部位：
歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。
神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。
胸腺瘤：多位于前上纵膈。
前面的是畸胎瘤，没有他选胸大（胸腺瘤）的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿
中纵膈：淋巴源性肿瘤。
END……
其实，执业医师考试没那么难
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