昨日思考题
精氨酸用于治疗肝性脑病的理论依据是什么，为什么它对急性期肝性脑病无效？
答案：尿素循环的步骤和特点如下：
催化尿素循环的关键酶有：氨基甲酰磷酸合成酶-Ⅰ（CPS-Ⅰ），精氨酸代谢琥珀酸合成酶。
关键酶CPS-Ⅰ必须被N-乙酰谷氨酸（AGA）变构激活后才有活性。
合成AGA的酶是AGA合成酶，而AGA合成酶的激活剂是精氨酸，可见精氨酸能激活AGA合成酶，AGA合成酶可合成AGA，AGA可激活CPS-Ⅰ，CPS-Ⅰ可催化尿素形成，所以精氨酸是CPS-Ⅰ的激活剂，因此精氨酸能促进尿素循环，这就是精氨酸能用于治疗肝性脑病的理论依据。
但是在肝性脑病的急性期，肝功能极差，而尿素循环就是发生在肝脏中，因此急性期补充精氨酸并不能治疗肝性脑病。
年第79题外科学A型题
下列急性胸部损伤中，对生命威胁最大的是
A.闭合性气胸
B.开放性气胸
C.张力性气胸
D.血气胸
题目解析
气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血气胸等，其中对生命威胁最大的是张力性气胸。
张力性气胸是指胸部损伤处形成「活瓣」作用，气体进入胸膜腔后「只进不出」，导致胸膜腔压力高于大气压，严重影响呼吸、循环功能，可迅速致死。
A.闭合性气胸，胸膜裂口较小，随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，裂口缩小至闭合，对机体影响较小。
B.开放性气胸，外界空气经缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，可导致纵膈扑动，引起、呼吸循环障碍。
D.血气胸，即指血胸和气胸同时存在，一般不会导致患者迅速死亡。
本题可参考《外科学》人卫8版教材P。
本题答案
C
考点讲解
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一、概论
1.胸膜腔
胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜腔脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜腔壁层所构成，左右各一，互不相通。胸膜腔内无气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦；胸膜腔呈负压，利于肺的扩张以及静脉、淋巴液的回流。
2.气胸
气胸是指胸膜腔内积气。由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入胸膜腔。
3.闭式胸腔引流术
（1）适应症
中、大量气胸，开放性气胸；
胸腔穿刺术治疗后肺无法复张者；
需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
剖胸手术。
（2）引流管安放位置
气胸引流：前胸壁锁骨中线第2肋间隙。
血胸引流：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。
二、闭合性气胸
1.临床表现
（1）症状
轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。
（2）体征
伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。
2.诊断
（1）结合临床表现
（2）胸部X线
不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可伴少量积液。
3.救治原则
（1）少量积气
不需特殊处理，积气可于1～2周内自行吸收。
（2）大量积气
行胸腔穿刺，或行胸腔闭式引流术。
三、开放性气胸
外界空气经胸壁伤口和软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。
1.临床表现
（1）症状
患者出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。
（2）体征
胸部吮吸伤口；
伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；
纵膈摆动。
纵隔摆动是指吸气时气体进入胸膜腔内，患侧胸膜腔压力高于健侧，使得心脏及纵隔被推向健侧；呼气时气体排开胸膜腔，患侧胸膜腔压力逐渐减小至与健侧相当，使得心脏及纵隔又向患侧逐渐恢复原位。
2.诊断
（1）结合临床表现
（2）X线检查
伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵膈移向健侧。
3.救治原则
（1）立即将开放性气胸变为闭合性气胸
（2）胸腔闭式引流术
（3）对症治疗
给氧补容抗休克，清创缝合抗感染。
四、张力性气胸
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随呼吸进入胸膜腔，只进不出，导致胸膜腔压力高于大气压。
1.临床表现
（1）症状
极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀，气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。
（2）体征
伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
2.诊断
（1）结合临床表现
（2）X线检查
胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵膈移位、可有纵膈和皮下气肿。
3.救治原则
（1）紧急解压
迅速用尖锐物穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
（2）胸腔闭式引流术
（3）对症治疗
五、血胸
1.临床表现
（1）分度
少量：血胸量≤0.5L。
中量：0.5～1.0L。
大量：1.0L。
（2）症状
低血容量性休克；
呼吸困难。
（3）体征
伤侧叩诊浊音、呼吸音减低等胸腔积液的表现。
2.诊断及治疗
（1）进行性血胸
①诊断
持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
胸腔闭式引流量每小时超过mL，持续3小时；
血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
②救治原则
开胸探查手术。
（2）感染性血胸
①诊断
有畏寒、高热等感染的全身表现；
抽出胸腔积血1mL，加入5mL蒸馏水，出现混浊或絮状物；
白细胞计数达:1；
积血涂片和细菌培养发现致病菌。
②救治原则
及时引流或手术清除积血。
（3）凝固性血胸
①诊断
胸腔闭式引流量减少，但体格检查和放射性检查血胸持续存在。
②救治原则
手术清除血块，并剥除胸膜表面凝血块和机化形成的包膜。
思考题
哪些疾病可出现纵隔摆动？
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