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医学笔记
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呼吸系统
第一章呼吸系统总论
第一节正常影像解剖和常见变异
纵隔分区：前纵隔位于胸骨后，气管、升主动脉、心脏之前。食管前壁是中后纵隔的分界。胸骨柄下缘至第四胸椎体下缘连线与第四前肋端至第八胸椎体下缘的连线将纵隔分为上、中、下纵隔。
第二节基本病变的影像征象
一、气管、支气管病变
1.气管、支气管狭窄与闭塞
2.支气管扩张
二、肺部病变
1.肺气肿
X线表现：（1）弥漫性肺气肿：常表现为肺过度充气膨胀（①双侧肺野透明度增加；②胸廓膨大，肋间隙变宽，可形成桶状胸；③膈肌低平，心影狭长；④侧位胸像显示胸骨后透亮区增宽。），肺纹理减少，肺大疱（局限的薄壁含气囊状阴影）形成。（2）局限性肺气肿：常表现为肺野局部透亮度增加。
CT表现：（1）小叶中央型肺气肿：肺内小圆形低密度区，无壁，周围是相对正常的肺实质，两者无明显分界。（2）全小叶型肺气肿：广泛分布的低密度区，肺纹理稀少。（3）间隔旁型肺气肿：胸膜下小气囊、肺大疱。
2.肺不张
X线表现：（1）一侧全肺不张：患侧肺野致密不透光，胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，对侧肺代偿性通气过度。（2）肺叶肺不张：直接征象为患侧肺叶通气减低，叶间胸膜移位，血管、支气管聚拢；间接征象为患侧膈肌抬高，纵隔向患侧移位，肺门移位，邻近肺叶肺代偿性通气过度。
CT表现：与X线胸像征象相似，但CT显示叶间胸膜移位、血管和支气管聚拢等征象好于X线胸像。
3.实变
X线与CT表现：（1）肺泡、肺小叶实变：边缘模糊的斑点状、斑片状密度增高阴影。（2）肺段或肺叶实变：大片状密度增高阴影，部分可见含气的支气管分支影即支气管充气征，实变的肺体积一般无明显变化。
MR表现：肺实变表现为小片状或大片状异常信号，在T1WI上呈中低信号，在T2WI上呈高信号。
4.钙化
X线与CT表现为边缘清楚的高密度影。
5.结节（＜2cm）与肿块（＞2cm）
（1）良性肺结节、肿块X线与CT显示边缘清晰光滑，偶有分叶，少有毛刺。结核球内常可见钙化、裂隙或新月样空洞，周围可见卫星灶。
（2）恶性肺结节、肿块X线与CT常出现下列征象，但不特异：分叶征、毛刺征、小泡征、支气管血管束集束征、病灶的胸壁侧小片状浸润、增强后结节呈轻，中度均匀强化或不均匀强化，部分结节呈内缘不规则的环状强化。
6.空腔与空洞
（1）空腔X线与CT表现为边缘清晰光滑、壁厚约1mm的类圆形透明区。曲霉菌球位于支气管囊肿、囊状支气管扩张的腔内时，可随着体位变化而移动，其与壁层之间的狭小裂隙称为新月征。
（2）空洞①虫蚀样空洞：X线与CT表现为大片密度增高阴影内多发的、边缘不规则如虫蚀样的小透亮区。②薄壁空洞：洞壁厚在3mm以下的空洞，X线与CT表现为边界清晰、内壁光滑的类圆形透亮区。③厚壁空洞：洞壁厚在3mm以上的空洞，肺脓肿空洞内多有气液平面；肺癌空洞的内壁常不规则，呈结节状内壁。
7.肺间质病变
X线表现：①肺纹理增粗、模糊。②不同于正常肺纹理的、密度增高的、僵直索条。③网状影或网状小结节阴影、蜂窝状阴影。④间隔线。
CT表现：①支气管血管束周围的间质增厚（印戒征）。②次级小叶异常（蜂窝征）。③结节影（磨玻璃样改变）。
三、胸膜病变
1.胸腔积液
（1）游离性胸腔积液X线表现示患侧肋膈角变钝，患侧下肺野均匀致密，上缘呈内低外高的弧线影，膈肌显示不清，纵隔向健侧移位。CT表现与胸壁平行的弧形水样密度影，随体位变化而变化。
（2）局限性胸腔积液X线表现：①包裹性积液自胸壁突向肺野，边界清晰的半圆形致密阴影，只有在X线与病变呈切线位时该征象才能显示。②叶间积液侧位胸像表现为密度均匀的梭形阴影。③肺底积液与横膈抬高类似。CT表现：局限于肺底的水样密度影。
2.气胸
X线表现：①患侧肺萎陷致透亮度减低，并向肺门侧压缩；②丝状脏层胸膜线清晰可见；③肺与胸壁间出
现无肺纹理的透亮带；④张力性气胸可有纵隔向健侧移位；⑤横膈下降变平，伴有矛盾运动。
CT表现：肺外周无肺纹理的气体密度弧状带，内侧可见压缩的肺。
2.液气胸
X线与CT表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺。
4.胸膜增厚、粘连、钙化
（1）胸膜增厚、粘连X线表现：患侧胸壁与肺野之间条带样、边界清晰的致密阴影，患侧胸廓缩小，膈肌运动减弱。CT表现：沿肺与胸壁之间的软组织密度的条带状影，边缘常不规则。
（2）胸膜钙化X线与CT表现为沿肺表面的线状、条状或斑点状高密度影。
5.胸膜结节、肿块
X线表现为边缘清晰的半圆形结节或肿块。CT表现为从胸壁内侧向肺野突出的半圆形软组织密度阴影。
四、纵隔病变
纵隔肿瘤的好发部位：
前纵隔：胸骨后甲状腺位于上部，胸腺瘤、畸胎性肿瘤位于中部。
中纵隔：支气管囊肿、淋巴瘤位于中上部，心包囊肿位于下部。
后纵隔：神经源性肿瘤。
第二章呼吸系统疾病
第一节气管支气管与肺部疾病
一、气管、支气管异物
二、支气管扩张
胸部CT是诊断支气管扩张最常用的影像学检查方法。
X线表现：特征性表现为小囊状或蜂窝状阴影，囊内可有液平。非特异性征象为伴有肺纹理粗乱，肺内小斑片，肺不张等。
常见伴发征象：①指套征：表现为扩张的支气管内气体消失，而呈Y形或V形高密度影，为分泌物潴留于支气管内形成的支气管内粘液栓。②肺实变。③肺段性肺不张。
三、肺炎
X线胸像是肺炎最常用的影像学检查方法，胸部CT用于鉴别诊断。
1.大叶性肺炎
2.支气管肺炎（小叶性肺炎）
X线表现：①肺纹理增厚、模糊；②常可见散在、密度不均匀、大小1-2cm的斑片状实变沿着增厚的肺纹理分布，斑片能够融合成大片；③邻近的肺野可见代偿性肺气肿；④好发于双肺中下肺野的中内带；⑤空洞与肺气囊：常见于金黄色葡萄球菌支气管肺炎。肺气囊表现为斑片影内的薄壁类圆形透亮阴影。
CT表现：与X线表现相似，斑片状实变内常可见支气管充气征。
5.特发性间质性肺炎
胸部CT为首选，但CT表现的特异性不强。
四、肺脓肿
X线与CT表现：
（1）急性肺脓肿早期肺脓肿X线与CT表现为边缘模糊的大片肺实变。血源性肺脓肿表现为双肺多发结节或斑片。坏死物咳出后，在实变内可见厚壁空洞，空洞内壁光滑或不规整，外缘模糊，空洞内常可见气液平。邻近胸膜明显增厚或有少量胸腔积液。
（2）慢性肺脓肿X线与CT表现为内外壁均较清晰的厚壁空洞，周围可见斑片级纤维索条。
五、肺结核
分类及影像学征象：
1.原发性肺结核
（1）原发综合征①斑片状或大片实变：多位于中上肺野，邻近胸膜，常呈云絮样，边缘模糊。为结核菌引起的肺泡炎，病理改变以渗出为主，是原发病灶。②肺门、纵隔淋巴结肿大：为结核性淋巴结炎。③不规则索条影：位于斑片状实变与肺门之间，较难见到。为结核性淋巴管炎。
（2）胸内淋巴结结核指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查仅见肺门，纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围常有浸润。
2.血行播散型肺结核
（1）急性血行播散型肺结核（又称急性粟粒型肺结核）①双肺弥漫性粟粒样结节：病理改变为干酪病灶伴周围炎。②三均特点：结节分布均匀、大小均匀、密度均匀。
（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核常为分布不均（多见于上中肺野）、大小不等、密度不均（软组织密度与钙化均可见）的双肺多发结节，有时可见纤维索条、胸膜增厚。
3.继发性肺结核
（1）浸润性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段。X线与CT表现多种多样，可以多种征象并存（上肺，乱七八糟）。①活动性肺结核常见征象：斑片状实变；肺段或肺叶实变（边缘模糊，密度不均）；结核性空洞（引流支气管呈索条轨道影与空洞相连）；支气管播散。②稳定的浸润性肺结核常见征象：间质结节（常排列成“花瓣样”，是肺结核的典型表现）；结核球（边界清晰的类圆形结节，密度较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可见卫星灶。病理改变为纤维组织包绕的局限性干酪样肺炎）。③结核病愈合的常见征象：包括钙化及纤维索条。
（2）慢性纤维空洞性肺结核以空洞伴明显纤维病变为主（月亮、星星、垂柳）。①纤维空洞多位于中上肺野，空洞内壁较光整，周围有大量纤维条索、斑片状实变、小结节、钙化。②病变肺叶萎缩，肺门上移，后前位胸像示肺纹理呈垂柳状。③患侧胸膜增厚粘连。④邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄。⑤健侧肺代偿性肺气肿。⑥支气管播散常见。
4.结核性胸膜炎
六、支气管肺癌
X线、CT及MRI表现：
1.中央型肺癌阻塞性改变；肺门肿块（X线胸片上右肺门肿块与右上叶不张相连构成反“S”征，见于右上叶支气管肺癌）；支气管管腔内肿块、管壁增厚、壁外肿块、管腔狭窄或闭塞；纵隔淋巴结转移与纵隔结构浸润。
2.周围型肺癌多表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样不透光区（GGO），少数表现为浸润阴影或条索状阴影。常合并肺门及纵隔淋巴结肿大。肺内结节或肿块可具有以下征象：①形态：类圆形或不规则形。②边缘：可见细小而深的分叶、浓密的细短毛刺。③月晕征：结节周围环以磨玻璃样影。病理为出血性肺梗死、肿瘤细胞浸润。④支气管充气征。⑤癌性空洞：多可见壁结节。⑥钙化。⑦支气管血管集束征。⑧病灶的胸壁侧小片状浸润。⑨胸膜凹陷征。
3.细支气管肺泡癌
（1）孤立结节型轮廓清晰的类圆形或星状肺结节，密度不均匀，常可见毛刺征、支气管充气征、胸膜凹陷征。
（2）弥漫型①密度较低或呈磨玻璃样的肺叶、肺段实变，内可见不规则的、似枯树枝样的支气管充气征。②网状结节影，蜂窝征。③多发结节或斑片。
七、肺转移性肿瘤
X线胸像常用，但容易漏诊5mm以下的转移结节。胸部CT最佳。
1.血性转移CT表现与X线表现相似，均表现为多发的棉球样或粟粒样结节，边界清晰，密度均匀，大小不一，多位于双肺中下肺野。
2.淋巴转移X线表现：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大。自肺门向外的索条影，肺内网状影或网状结节影。CT表现：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大。支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，可呈串珠状或结节状。
第三节纵隔肿瘤
纵隔肿瘤好发部位：
一、胸内甲状腺肿前纵隔上部，常位于一侧。
二、胸腺瘤前纵隔中部。
三、畸胎类肿瘤多位于前纵隔中部，较大的肿瘤可突向中后纵隔，甚至胸腔。
四、淋巴瘤多位于中纵隔的上中部。
五、支气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿淋巴管囊肿多位于前纵隔，中上部多见；支气管囊肿常位于气管分杈以上的气管旁；心包囊肿多位于心膈角区，右侧多见；食管囊肿多位于后纵隔前部或食管旁。
六、神经源性肿瘤多位于后纵隔椎体旁。
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