俗话说，常在河边走，哪能不湿鞋……并发症，是每个手术医生都不想遇到，但又逃不开的话题。
11月17日，哈特瑞姆“心”意课堂推出“破解心脏病介入治疗的Nightmare”首期直播，哈特瑞姆心脏医生集团4位电生理一线术者—刘兴鹏、蒋晨阳、施海峰、谭琛，在线畅谈射频消融手术中遇到心包填塞时的经验、教训和心得。谈论的都是真实案例，分享的都是诀窍干货。
为此，小编特意整理了一份精华实录，以飨广大的哈粉们~（由于信息量过大，需要分几次播出）
另外~
上次直播意犹未尽，原定一期节目的射频消融手术并发症心包填塞系列将于12月5日（周四）晚19:00-20:30加播一期，专门研讨如何预防心包填塞的问题，欢迎同道们进入直播间参与研讨~
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如果导管室没超声或者超声辅助不及时，有什么经验能尽快发现心包填塞？有人说如果右前斜或者正位的心影边上，看到月牙形的透亮影子，就是心包填塞的征象？对这种说法怎么看？
蒋晨阳
哈特瑞姆华东团队创始人
浙江大学医院心内科副主任
先看症状。如果病人意识异常，血压下降，有两种可能性，一种是迷走反射，一种可能就是心包填塞。但迷走反射时颈静脉不会充盈，而心包填塞病人颈静脉会明显充盈、怒张。病人胸部皮肤颜色可以看到静脉回流障碍的表现。
鉴别的时候，透视X光非常重要。如果术前有患者X光baseline参照，对比一下也会找到线索。
对于“月牙形”说法，我们是吃过亏的。有个冠脉同行，手术中觉得发生心包填塞了，心影看上去外面有一层这样子的东西。但穿刺之后不是心包填塞。
这时不要吝啬X光。在DSA可以看到，外面一层亮的，心影是不动的，里面心脏在跳动，这代表有大量的心包积液，这可以是有“月牙形”。
但有时，还根本没有“月牙形”，就是心影不动，心脏里面的透亮带是看不见的。因为血压很低，以为是心脏停止跳动，其实不然。心影可以不大，心包透亮带没有，同样会心包填塞。
所以有月牙形，不一定是心包填塞。没有月牙形，也不一定不是心包填塞。如果有baseline的话，正位或者左前斜，可以帮助我们。
施海峰
哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人
医院心内科
个人非常依赖心影，准确且敏感。不一定要透亮区，而是透亮区的外缘不动，而透亮区里面心脏在跳动。我一看到这种情况，基本上心包填塞概率很大！
还有一种，有些病人心影本身活动很弱，看起来好像外缘不在动，这种情况我以前遇到过，而且也误穿过。
后来我发现有一种好方法能减少这种可能：如果血压低，心影外缘又不动，我们就推个2毫升异丙肾后观察心跳。如果是假的心包填塞，就会看见心影外缘开始活动了，但如果是真的心包填塞，会看到外缘还是不动，但里面动的比较明显。
所以我首先做个多角度透视，然后还无法判断，会用药物做个鉴别。
谭琛
哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人
医院
怀疑心包填塞时，我首先看血压，不同于迷走反射引起低血压的是，它的脉压差还是小。如果在全麻下，氧饱和度会下降。如果加大吸氧量，氧饱和度还上不去，这也是一个判断指标。
X线方面，我习惯看一下X线上冠状静脉窦电极收缩时动的幅度。一般如果幅度小，我就会特别担心。心影虽没有明显增大，但其收缩幅度已经明显减小了，就应该考虑心包填塞。
刘兴鹏
哈特瑞姆心脏医生集团创始人
医院
我补充一下，清醒状态下，一个很特异、很敏感的征兆，就是病人如果忽然打哈欠，开始不停打哈欠，是脑缺氧的严重表现，这个时候要高度考虑心包填塞。
还有一点，房颤手术很多时候会用一些镇痛药，芬太尼或者丙泊酚之类的。用药后，患者也会突然出现血压下降，心跳缓慢，非常像心脏压塞的情况。特别一些老年人会对镇痛药物比较敏感，大家可能也要考虑。我们吃过亏，当时穿进去没事，但是血压上不来，后来发现是麻药的事。
2
一旦确诊心包填塞，一定要穿刺了，在剑突下穿刺有没有什么诀窍或者迅速的一些技法？
蒋晨阳
哈特瑞姆华东团队创始人
浙江大学医院心内科副主任
首先一定要沉着冷静，每一步要做的很到位。最怕发生二重并发症，慌里慌张去穿刺，会容易穿到肝脏或其他腹腔血管……
其次，个人经验是剑突下穿刺比较安全。一般来说，摸到剑突跟左边的肋弓这个之间地方进针，朝的方向是我们左侧肩膀，肩胛骨水平上，可以透视下看。
不是很胖的人的话，普通的穿刺针就可以。如果很胖，普通穿刺针不够，可能要用很长的长针。
穿刺的时候有个诀窍：就是进针一定要慢，穿进去一碰到了有血出来，抽到了，马上停止进针。然后可以进钢丝或者打造影剂，一般来讲的话，如果有透视的话，可以看到造影剂马上在心包腔里面散开，这个表明，心包穿刺成功。
一般来说，我们都放置深静脉的双腔管或者单腔管，先用扩张管，把皮肤扩一下，有些人皮肤比较硬，心包也很硬，如果不扩直接置管，有的置放不进去，反而浪费时间。
如果手头没有双腔深静脉管或者单腔管，也可以直接用6F的鞘。一般来说也是安全的。直接就把鞘像静脉穿刺一样进到里面去。但前提是保证在心包腔里面。如果有超声的话，可以用超声确认一下；没有超声的话，你抽一两管，病人的血液动力学状况马上改善。
心包填塞时，如果把心包积液抽掉个10毫升至20毫升，病人可能原本意识不清，马上就清楚了。这是一个很好的反馈，表示穿刺成功。
当然有时候病人在抽筋，在阿斯发作，再穿刺心包很困难。如果人手够的话，就不要由术者自己来穿刺，除非心理非常强大，可以让另外同事来穿刺比较好。
如果第一次没穿进去，也千万不要紧张，好好调整心态。透视下可以看得见是不是进到心包里面去了，一般情况都可以。
3
如果心包填塞发现的晚，已经有肝淤血或能看到胃泡，在穿刺的时候，如何避开肝脏和胃？
蒋晨阳
哈特瑞姆华东团队创始人
浙江大学医院心内科副主任
首先如果病人心功能不全，肝脏可能有肝淤血的情况，穿刺的时候可以在剑突跟左侧的肋弓这个角里面进针。因为这里离膈肌最近。
进针的时候先是浅浅的角度，30度进去，然后直接穿过膈肌，然后再稍微斜起来，比如45度朝着左肩膀，肩胛骨的方向穿过去，这样子的话可以避开肝脏。
一般来讲的话，如果放大的鞘，如果从肝脏经过是挺危险的，一般我们放一个静脉留置针，软的双腔管或单腔管。
我和肝脏科同行讨论过，有的时候不小心穿到肝脏怎么办，对方表示没有撕裂的话没有太大问题。就怕有些时候，病人有很大的呼吸，肝脏撕掉了，那会大出血。
胖人还有一个方法，有时候要大力压下去。因为针是短的，但钢丝是很长的，进到心包腔里去之后，我们抽到了不凝血，就稍加点力顶过去，(帮助)钢丝进入(心包腔)就成功了。不用怕，在X光下面看心影还有点距离，可以拼命顶。因为肉有弹性，压下去它就凹下去了。然后创造一点空间，我们就能够抵达心包腔里面去。
想
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