病例：男性，68岁，肥胖，有充血性心衰病史。发作咳嗽伴呼吸困难，面色苍白伴出汗，SPO%。该患者在气道管理方面最重要的第一步措施是什么？
摆放体位
气道管理最重要的因素是患者体位。不合适的体位会直接影响通气与氧合。传统的教学中一般要求患者仰卧位以便实施气道管理，该做法是有缺陷的，因为对一个气道有问题的患者说仰卧位是最危险的体位。
正常人仰卧位时由于自身反射的存在可保持上气道张力，不至于舌根阻塞气道。病人则不同，舌体会向咽后壁后坠从而妨碍气道通畅。这种情况可通过气道开放手法进行处理，但是通过最佳体位可更简单的加以解决。仰卧位也会明显降低肺活量，原因是软组织对膈肌和胸部的挤压。另外，仰卧位让几乎所有的气道管理措施更难操作，尤其不利于球囊面罩通气（BMV），因为此时上气道塌陷导致了通气受阻。面部软组织后移也影像面罩的气密性。
总之，坐立姿势让气道管理更方便有效。处理气道有问题且意识改变的患者首先采取的措施应该是“OOPS”（OxygenOn,PulltheMandibleForward,SitthePatientUp，即让患者坐起来、前推下颌、给氧），鼻导管15Lpm以上流量给氧。需提醒的是可行ETCO2监测的鼻导管一般不能提供6Lpm以上氧流量。鼻腔是理想的给氧途径。鼻咽是一个储备池充满高浓度氧气。让患者保持坐位有助上气道开放，下颌推举手法可以进一步开放气道，方便气流通过。
我们熟悉的仰头举颏手法并不能让气道开放，下颌推举手法开放气道最有效。把OOPS作为首先采取的气道管理措施可应对多种原因的呼吸衰竭，改善氧合。
回到病例：你已意识到患者的气道问题应该马上处理，鉴于其体型和仰卧位姿势，最快的做法是抬高其头部，可以在头部垫上毛巾，可在一定程度上减少舌后坠对气道的影响。让患者上身直立，给予高流量鼻导管吸氧，同时最大程度推举下颌。可止住患者由于气道梗阻出现的打鼾，可观察到脉氧改善。同时准备下一步的处置。
X线显示仰头抬颏不能让上气道变得通畅，推举下颌则可以。
通气给氧
应用了OOPS之后，下一步是评估患者是否还存在通气、氧合问题。很多病人可能仅通过鼻导管吸氧就可以让氧合满意，另外一些患者则需要进一步干预。我们在院前有很多措施和工具可供选择。
最常被拿来教学用于应对低氧的是非重复呼吸器（NRB）。实际上，NRB在急救环境下最多只能让FiO2达到60-70%。主要原因是大部分NRB只有一个出气口，患者每次吸气时会有空气混入，另外密封性欠佳也是一个因素。常会看到患者抵触使用NRB，我们常常认为是患者不耐受。真正的原因是NRB可能达不到患者需要的分钟通气量。正常人分钟通气量约为6–7Lpm，呼吸窘迫患者呼吸深快，很容易超过15Lpm。怎么办呢？NRB配合鼻导管给予更高的流量可能解决这个问题（如下图所示）。
回到病例：经过OOPS和NRB，患者脉氧只是升到了81%。
正压通气
鼻导管和NRB增加氧浓度往往不能让患者的氧合满意，需要想其他办法。很多患者存在肺不张、肺部渗出、感染等问题，需要通过提高气道压力加以应对，例如CPAP或球囊面罩辅助通气。给予呼气末正压和正压通气可以让塌陷和充满液体的肺泡复张膨胀。
CPAP和球囊面罩通气应配合鼻导管一起使用。鼻导管可以增加FiO2但不影响面罩的气密性。CPAP是给予PEEP的简易方法。增加PEEP可以改善氧合。从5cmH2O开始逐步增加到需要的压力水平，可确保患者的耐受性。使用面罩之前要和患者沟通，帮助患者适应。部分患者可以使用镇静药物提高耐受性，但对严重呼吸窘迫的患者应高度警惕，此类患者即使是小剂量的镇静也会造成呼吸衰竭。氯胺酮可能是较好的选择，因为其对呼吸的影响较小。球囊面罩通气在实际使用中问题很多。因为其常被视为简单的、基本的气道管理措施而不被重视，缺乏很好的教学和训练。在危重病抢救中往往让一些低年资医生操作，实际操作存在很多不规范的地方。通气是最重要的气道干预措施，如何正确实施是首要问题。对昏迷患者，常见的问题是通气太快，造成过度通气。球囊面罩通气的三个核心要领：
持续的气密性
合适的潮气量
合理的通气频率
双人操作可确保气密性。
单人操作BMV的气密性往往不理想，做CE手法时要求小指和无名指要做下颌推举动作帮助气道开放。
保障了气密性之后的关键一步是高质量“捏皮球”。一般的BVM容量为-ml，一般成人每次只需要-ml。这就要求操作者单手捏且挤压幅度不超过一半。有学者提出使用儿童BMV（容量-ml）应用在成人是个不错的方案。另外要注意通气频率，通常在10-20bpm。维持ETCO2在35-45mmHg可作为通气频率的一个参考。使用好PEEP阀和二氧化碳监测仪也是提高球囊面罩通气效果的有效措施。
回到病例：考虑患者脉氧改善不明显，决定使用球囊面罩通气。确保连接ETCO2和PEEP阀（设置在10cmH2O）。经过努力患者SPO2到了95%。此刻可以考虑转运。
声门上设备
气道管理的一个很重要的进展是现代的声门上设备，它们使用简单、方便有效，以至于很多手术不再行气管插管。第三第四代产品比以往设计更加精巧实用。如今喉罩配合球囊面罩通气可以防止胃胀气和胃内容物返流，让气道更加有效、可靠、可控。不再需要手工叩面罩维持气密性。所以，如果要使用球囊面罩通气，放置喉罩是个好主意。
回到病例：患者搬上了担架后出现意识水平下降。立即给予直立坐位并给予球囊面罩通气，让助手放置喉罩，通过ETCO2确认放置到位。
结论
近年来有关基础气道管理有了很多新进展、新理念。技术和设备不断进步。上述措施有助于提高医务人员对急危重症的救治水平，改善患者预后。
资料来源：RichardLevitan,MD,FACEP
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