胸痛
胸痛是非常常见的主诉。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。
病理生理学心、肺、食管和大血管的神经冲动经由同一的胸自主神经节传入中枢。这些器官的疼痛刺激以胸痛为主要表现，但由于传入神经纤维在背神经节中重叠，胸部疼痛可能表现为从脐部到耳部之间任何部位的疼痛（作为放射性痛），包括上肢。
来自胸部器官的疼痛刺激所引起的不适感被描述为压迫、撕裂样、胀气和打嗝、消化不良、烧灼或疼痛。不常见的是，其他胸痛描述如刺痛或尖锐的针状疼痛。由于感觉起源于内脏，许多病人否认曾发生疼痛而坚持认为仅为不适感觉。
病因学许多疾病可以产生胸痛或不适感。这些疾病可累及心血管、胃肠道、肺部、神经或肌肉骨骼系统（胸痛的病因）。有些疾病可立刻危及生命：
·急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死/不稳定型心绞痛）
·胸主动脉夹层
·张力性气胸
·食管破裂
·肺栓塞（PE）
其他还涵盖了各种严重、有潜在致命危险或仅表现为不适感觉的疾病。有时即使经过全面的检查也可能无法确定原因。
总体上，最常见的病因包括：
·胸壁的疾病（即累及肌肉、肋骨或软骨）
·胸膜的疾病
·胃肠道疾病（例如:食管反流,食管痉挛,溃疡性疾病,胆石症）
·急性冠状动脉综合征及稳定型心绞痛
在某些情况下，不能确定胸痛的病因。
评估病史现病史需注意记录胸痛的部位、时限、特征和疼痛的性质。需要询问病人胸痛发生前的任何诱发因素（如胸壁肌肉的用力或劳损），以及可触发和缓解胸痛的因素。需要特别注意的因素包括疼痛是否发生于劳力的当时或休息时，是否存在精神紧张，胸痛是否发生于呼呼或咳嗽时，是否有吞咽困难，与进食的关系，以及可以使胸痛缓解或加重的体位（如平卧，前倾）。需要注意既往的类似发作和发作时的情况，注意是否有相似性。需要寻找的重要相关症状包括气急、心悸、晕厥、出汗、恶心或呕吐、咳嗽、发热和寒战。
系统回顾应寻找可能提示病因的相关症状，包括下肢疼痛、肿胀，或两者同时存在（深静脉血栓[DVT]和可能的PE），以及慢性虚弱、全身乏力和体重下降（癌症）。
既往史中应记录已知的病因，尤其是心血管和胃肠道疾病，以及任何的心脏检查和操作（如负荷试验，心导管术）。应该记录冠状动脉疾病（CAD）的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、脑血管疾病、吸烟）或PE的危险因素（如下肢的损伤、近期外科手术、缺乏活动、已知的癌症、妊娠）。
药物服用史中应记录能激发冠状动脉痉挛的药物（如可卡因、曲普坦类、磷酸二酯酶抑制剂）或引发胃肠道疾病的药物（尤其是酒精类，非甾体类消炎药）。
家族史中需要注意心肌梗死的病史（尤其是一级亲属早发者——男性55岁，女性60岁）和高脂血症。
体格检查测量生命体征和体重，以及计算体重指数（BMI）。检查双侧上肢和下肢的脉搏，测量双侧上肢血压，测量是否有奇脉。记录一般情况（如苍白、出汗、发绀、焦虑）。
颈部检查包括颈静脉怒张和肝颈反流征，以及静脉波形。颈部触诊包括颈动脉搏动、淋巴结疾病，或甲状腺异常。听诊颈动脉的杂音。
肺部叩诊和听诊呼吸音是否存在及对称性，是否有肺充血的体征（干性或湿性肺部啰音、鼾音）、实变、胸膜摩擦音和积液（呼吸音降低、叩诊浊音）。
心脏检查注意第一心音（S1）和第二心音（S2）的强度和时限，呼吸运动的肺动脉瓣组成成分S2随呼吸的变化，心包摩擦音、杂音和奔马律。发现杂音时，应记录杂音的发生时间、持续时限、音调、形态和强度，以及在体位改变、握拳和Valsalva动作时的变化。发现奔马律时，应该鉴别S4和S，前者常出现在舒张功能不全或心肌缺血时，后者常出现于收缩功能不全时。
检查胸部的皮肤病变，包括皮肤的损伤或带状疱疹感染，触诊检查是否有捻发感（提示皮下气肿）和压痛。触诊腹部是否有触痛，是否有器官肿大、包块或压痛，尤其是上腹部和右上腹区域。
检查下肢动脉搏动，灌注是否充分，是否有水肿、静脉曲张和DVT的体征（如肿胀、红斑和压痛）。
危险信号某些特定的发现提示更严重的胸痛病因：
·生命体征异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压）
·低灌注征象（如意识模糊、苍白、出汗）
·呼吸短促
·脉搏氧饱和度提示低氧血症
·呼吸音或脉搏不对称
·新发心脏杂音
·奇脉10mmHg
临床表现解析胸部疾病所引起的症状和体征变化范围较大，严重和不严重的情况可互相重叠。尽管出现红色信号征象者提示有严重疾病的高度可能，且许多疾病可以有典型的临床表现（胸痛的病因），但许多有严重疾病的病人并不表现有这些典型的症状和体征。例如，心肌梗死的病人主诉仅有消化不良或很轻的胸壁压痛。在评估胸痛患者病因时应尽可能全面些。不过，仍可做些鉴别和概括。
胸痛的持续时间
可为疾病的严重性提供线索。长时间的胸痛（如持续数周或数月）一般不是那些可立刻危及生命的疾病的临床表现。通常是肌肉骨骼疾病，当然也需要考虑胃肠道疾病和肿瘤，尤其在老年病人。同样地，持续时间短（span=""5秒）的锐利的间隙性疼痛很少是由于严重的疾病所致。典型的严重疾病表现为胸痛持续数分钟至数小时，胸痛的发作可反复发生（如不稳定性心绞痛可在1天或数天内多次发作）。
病人的年龄
有助于评估胸痛病因。尽管心肌梗死可在20多岁的病人发生，但儿童和青年人（span=""0岁）胸痛由心肌缺血所致的可能性仍不大。肌肉骨骼或肺部疾病为该年龄段胸痛更常见的原因。
症状的加重和缓解
也有助于判断胸痛病因。尽管心绞痛可发生在在从耳到脐的任何部位（常不在胸部），但典型的心绞痛常与体力活动或情绪激动有关，有时，病人可以在某日上1层楼梯无胸痛，而次日可耐受层楼梯。夜间痛是急性冠脉综合征、心力衰竭或冠状动脉痉挛的特征。
许多疾病的胸痛，无论轻重，可在呼吸、运动或压迫胸部时加重。这并非是胸壁来源疾病的特异性表现，约15%的急性心肌梗死病人亦可有胸壁的触痛。
硝酸甘油可缓解心肌缺血导致的疼痛，也可缓解非心脏的平滑肌痉挛（如食道或胆道疾病）；它的有效与否并不能用作诊断。
伴随症状
也可提示病因发热虽无特异性，但如果伴有咳嗽，则提示肺部疾病。有雷诺综合征或偏头痛的病人有时会发生冠状动脉痉挛。
是否存在CAD危险因素（如高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、糖尿病、阳性家族史—[XRef]）有助于冠心病的诊断，但无法确定某次特定的急性胸痛病因。有这些因素的病人也可有其他原因引起的胸痛，而无这些因素的病人也可发生急性冠状动脉综合征。然而，已知有CAD病史的胸痛病人则应更多地考虑CAD作为胸痛病因（尤其当病人描述症状为“像心绞痛”或“像我上次心脏病发作”时）。有周围血管病史的患者亦应更多地考虑心绞痛作为胸痛的病因。
检查对急性胸痛的成人，必须除外可即刻危及生命的疾病。病人必须马上行脉搏血氧测定、ECG和胸部X线检查。如果症状提示急性冠状动脉综合征或没有其他明确病因的患者（尤其是高危患者），需要测定肌钙蛋白水平。如果怀疑肺栓塞可能，需测定D-二聚体。迅速而有效的评估是非常重要的。因为如果存在心肌梗死或其他的急性冠状动脉综合征，病人应立即被送至心脏导管室（如果可能）。
这些检查的某些异常结果可确诊疾病（如急性心肌梗死、气胸、肺炎）。另一些异常结果可能提示诊断或至少提示需要进一步的检查（如，主动脉形态的异常提示需要进行排除胸主动脉夹层的检查）。因此，如果初步的检查结果是正常的，胸主动脉夹层、张力性气胸以及食道破裂就可基本排除。然而，在急性冠状动脉综合征的病人，可能数小时内ECG没有变化，或有时根本就没有ECG变化，在PE的病人，血氧也有可能是正常的。因此，需要根据病史和体格检查中的发现来确定需要的其他检查（胸痛的病因）。
由于单次的心脏标志物检查不能除外心脏病因，症状提示急性冠状动脉综合征的病人，需要进行连续几次心脏标志物（肌钙蛋白，CK-MB）和ECG检查，至少在6小时后复查一次。医师会在这些检查后（急性期或数天后）进行负荷ECG或负荷影像学检查。在等待第二次心肌标志物的检查结果时，就可以开始药物治疗，除非有明确的禁忌证。舌下含服硝酸甘油或口服液体抗酸药作为诊断性试验并不足以鉴别心肌缺血和胃食管反流性疾病或胃炎。这两种药物均可缓解以上两种疾病的胸痛症状。所有急性冠状动脉综合征病人肌钙蛋白均会升高，在其他一些可导致心肌损伤的疾病中（如心肌炎，心包炎，主动脉夹层分离累及冠状动脉血流，肺栓塞，心力衰竭，严重的败血症）肌钙蛋白也会升高。任何导致肌肉组织损伤的疾病均可引起CK升高，但CK-MB的升高是心肌损伤特异性的。然而，肌钙蛋白是判断心肌损伤的金标准。ECG上ST段异常可能无特异性或由于先前疾病所致，与以往的ECG进行比较是非常重要的。
肺动脉栓塞可能性受很多因素的影响（诊断PE的临床预测原则），可绘出路径图进行相应检查。
慢性胸痛的病人中，不会立即危及生命。大多数临床医师可根据症状和体征采用X线胸片
或其他检查。根据预测的可能性决定检查措施。
治疗治疗确诊的特异性疾病。如并不清楚病因是否属良性，病人应予收住院或在监护病房作心脏监护和进一步的评估。在明确诊断之前，如确有需要，可用对乙酰氨基酚或阿片类药物缓解疼痛?症状。在阿片类药物治疗后胸痛缓解者，不应忽视除外严重和危及生命的疾病的必要性。
老年医学概要随年龄增加，严重和危及生命的疾病之可能性也增加。与年轻病人相比，许多老年病人恢复更慢，但如给予恰当的诊断和治疗，其生存期相当长。老年患者用药剂量通常较低，用药剂量递增的速度亦较慢一些慢性疾病（如肾功能减退）常同时存在，可使诊断和治疗复杂化。
关键点首先应排除立即危及生命的疾病。
有些严重的疾病，尤其是冠状动脉缺血和肺栓塞，常无典型的表现。
多数病人需要检查脉搏血氧、ECG、心肌标志物和胸部X线。
需要进行快速评估，以便ST段抬高性心肌梗死病人能在90min的标准时间内送至心导管室（或溶栓治疗）。
如高度怀疑肺栓塞，在获取诊断的过程中应该给予抗凝血酶治疗，未接受抗凝治疗者若再次栓塞可能是致命性的。
心脏病病人的诊查步骤简介
通过了解症状或作体格检查可提示心血管疾病。为了证实，常需有选择地施行无创性和有创性检查。
病史
一份完整的病史是基本的，不能为检查所替代。病史中应包括完整的系统回顾，因为许多在其他系统疾病出现的症状（如气急，消化不良）也ke由心脏病引起。不少心脏疾病（如冠状动脉疾病、高血压、二叶式主动脉瓣、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂）有遗传的基础，因此应询问患者的家族史。
严重心脏病的症状包括胸痛或胸部不适感、呼吸困难、虚弱、疲乏、心悸、头晕、近乎晕厥的感觉、晕厥和水肿。这些症状常在不止一种心脏病中发生，也见于非心脏疾病患者。
体格检查
一般心血管检查和心脏听诊在其他专题中讨论。尽管心脏成像的应用越来越广泛，但床旁检查仍然很有价值，因为它总是趁手可用的，可以随时按需重复，不必花钱。
附1：胸痛病因
附2：诊断PE的临床预测原则
VonJea
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