急诊胸痛的考虑与处理
可能引起胸痛的疾病有哪些？
突发胸痛2小时的患者来诊
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医院张海澄老师
为我们讲解
急诊胸痛的考虑与处理
讲者介绍
张海澄
北京大学人民医学院
心内科主任医师
中华医学会心电生理和起搏分会委员，中国医师协会心律学分会委员、内科学专家指导委员会委员，《中国循证心血管病杂志》副主编，《中华心律失常杂志》、《中国心血管病杂志》、《中国循环杂志》等编委。
要点一
胸痛的病因简介
1.胸壁病变
(1)皮肤及皮下组织疾病：皮炎、皮下蜂窝织炎；带状疱疹。
(2)神经系统疾病：肋间神经炎、神经根痛、胸段脊髓压迫病。
(3)肌肉病变：外伤；肌炎、皮肌炎；流行性胸痛。
(4)骨关节病变：强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
2.心血管源性胸痛
(1)心脏：冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病（急性心包炎、心包填塞）。
(2)血管：先天性心血管疾病（肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压）、主动脉夹层、肺动脉疾病（肺栓塞、肺动脉高压）。
其中，严重致命的，需要首先排除的疾病：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、急性心包炎!
3.肺源性胸痛
(1)胸膜疾病：胸膜炎；胸膜肿瘤；气胸（单纯性、开放性、张力性）。
(2)气管/支气管肿瘤。
(3)肺部疾病：炎症、结核、肿瘤病变累及胸膜。
(4)食管源性胸痛：胃食道返流、弥漫性食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、食管溃疡，及少见且致命的食管破裂等。
(5)纵膈源性胸痛：纵膈气肿、纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤等。
(6)腹源性胸痛：膈下脓肿；肝脓肿、肝癌；胆绞痛；胰腺炎；消化性溃疡穿孔；脾梗死。
(7)颈源性胸痛：颈心综合征等。
(8)神经官能症。
要点二
诱因
1.起病方式
(1)急性起病：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等急性病程。
(2)慢性起病：肿瘤、溃疡等。
2.胸痛的诱因
(1)剧烈咳嗽或强力劳动：可能为肌肉损伤。
(2)咳嗽、负重或屏气后胸痛，且伴呼吸困难：考虑气胸。
(3)劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛：考虑心绞痛、心肌梗死。
(4)长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难：考虑肺栓塞。
(5)外伤：考虑肋骨骨折及局部软组织损伤。
(6)吞咽异物或腐蚀剂：考虑急性食管炎。
3.发病部位
(1)心绞痛常位于胸骨后或心前区。
(2)纵隔或食管疼痛位于胸骨后。
(3)肋间神经痛沿神经走行分布。
(4)胸膜炎的疼痛以腋下与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重。
(5)胸壁病变引起的疼痛多固定在病变部位，并有明确压痛点。
(6)腹腔病变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。
4.性质
(1)烧灼痛或刺痛：见于神经痛、乳房疾病、食管疾病。
(2)压榨样痛、闷痛：考虑心脏疾病。
(3)撕裂样、剧烈疼痛：考虑大血管疾病。
(4)骨性疼痛为酸痛或锥痛。
5.疼痛的发作特点
(1)阵发性疼痛：如心绞痛，为突然发作，持续1～5分钟。
(2)持续性疼痛：如心肌梗死，可持续数小时不止。
(3)顽固性疼痛：如胸膜转移癌，可日夜疼痛，难以忍受。
6.放射方式
(1)心绞痛：向左肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射。
(2)胸膜炎：可上腹部、两侧肋胁部放射。
(3)腹腔病变：可向肩部放射。
7.缓解方式
(1)心绞痛：在休息或含服硝酸甘油后缓解。
(2)胸膜炎：在屏气时减轻。
(3)心脏神经官能症：因运动而减轻。
8.伴随症状（可帮助判断胸痛来自何种器官的病变）
(1)肺部疾病：多伴有咳嗽。
(2)食管疾病：伴有吞咽困难。
(3)大面积肺栓塞：伴有呼吸困难、发热、咯血。
(4)急性心肌梗塞：可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
9.其它
应注意年龄、性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肺气肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。
要点三
胸痛的体格检查
要求：既要系统检查又要重点突出。
重点检查：胸廓、心脏、肺、胸膜，以及腹部。
1.胸廓与肺的检查
(1)视诊
注意胸壁皮肤有无红肿、有无疱疹、有无损伤及贯通伤。
如局部红肿：多为胸壁炎症。
如沿肋间神经走行之疱疹伴剧痛：多为带状疱疹。
如有损伤：多为创伤。
(2)触诊
注意有无压痛、有无握雪感。
局部压痛：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折。
胸骨压痛：多见于白血病。
握雪感：（提示皮下气肿）多见于气胸。
(3)听诊
骨擦音：多为肋骨骨折。
胸膜摩擦音：多为胸膜炎。
(4)一些重要体征
①肺实变体征
视诊：患侧呼吸运动下降。
触诊：语音震颤增强，胸廓扩张度减小，可有胸膜摩擦感。
叩诊：浊音。
听诊：肺泡呼吸音减弱，病理性支气管呼吸音或混合呼吸音，湿啰音，胸膜摩擦音，语音共振增强。
意义：多见于肺炎、肺梗塞、肺占位病变、肺不张。
②胸腔积液症
视诊：患侧胸廓饱满。
触诊：器官向健侧移位，语音震颤减弱。
叩诊：患侧局部呈浊音。
听诊：呼吸音减弱或消失。
意义：多见于渗出性胸膜炎等。
③胸腔积气征
视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
触诊：患侧语音震颤减弱，可有握雪感；大量气胸时可使器官和纵膈向健侧移位。
叩诊：患侧过清音或鼓音；右侧气胸可使肝浊音界下降；纵膈移位及纵膈气肿可使心脏浊音界向健侧移位。
听诊：患侧呼吸音减弱或消失，有液气胸时，可闻及胸内振水声；左侧少量气胸，Hamman征。
意义：多见于气胸等。
2.心脏检查
(1)内容
视诊：心前区有无异常隆起及凹陷、心尖搏动位置及范围。
触诊：心尖搏动强弱，有无心包摩擦感、瓣膜区震颤。
叩诊：心界大小。
听诊：心率、心律、心音、杂音、附加音、心包摩擦音。
(2)异常与疾病
如胸骨右缘第二肋间及其附近或胸骨上窝出现收缩期搏动或隆起，见于主动脉或主动脉弓动脉瘤。
有心包摩擦音，见于心包炎。
若心浊音界呈靴形，见于高血压性心脏病及主动脉关闭不全心瓣膜病。
若心浊音界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。
若心底部浊音界扩大（第1~2肋间隙浊音区增宽），见于主动脉扩张、主动脉夹层分离、心包大量积液。
若心浊音界呈球形，多见于心肌炎、心肌病、全心功能不全和心包积液。
心率及心律的改变说明有心律失常。
若心音遥远，多见于心脏压塞。
若第一心音减弱，多见于心肌炎、心肌病、心肌梗塞及左心功能不全。
若主动脉第二心音增强，多见于高血压、主动脉粥样硬化。
若心音性质改变，多见于心肌炎、心肌病、心肌梗塞。
若出现心脏杂音，多见于心脏瓣膜病或先天性心脏病。
3.腹部检查
(1)内容
注意左上腹及右上腹有无局限隆起、有无腹壁紧张、压痛及反跳痛、有无包块，注意肝脏、脾脏、胆囊、肾脏及胰腺的触诊。
(2)异常与疾病
若左上腹膨隆，见于脾肿大。
若右上腹膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤、肝淤血、胆囊肿大积液等。
若出现腹壁紧张、压痛及反跳痛，多见于腹腔的炎症、胃肠穿孔、实质脏器破裂及急性出血坏死型胰腺炎。
若肝脏肿大、肝上界上升，应考虑肝脓肿、膈下脓肿。
若原来脾脏肿大，而发生胸下部疼痛及腹痛后，脾脏缩小、血压低、腹膜炎征，见于脾破裂。
右上腹压痛、Murphy征阳性，多见于胆囊炎，胆石症合并感染。
要点四
胸痛的急诊处理
1.一般原则
必须遵循急诊降阶梯思维，并按照急诊胸痛处理原则和急诊流程，①优先快速识别和筛查致命性胸痛，②其次快速鉴别诊断以明确和除外张力性气胸、食管破裂等危重疾病。
2.急性胸痛急诊处理原则
快速评估，危险分层，紧急处理危及生命的情况，优先筛查致命性胸痛，快速、准确鉴别诊断，针对病情给予急诊治疗以稳定病情。
3.急诊流程
图片来源：中华心血管病杂志编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中国循环杂志,,42(s2):-.
作者：张海澄
整理校对：黄姝伦、宁洁
编辑：韵文
审核：兰学立
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