北京麻醉学分会解放军系统病例讨论会议纪要
年10月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业-北京舜力医疗协办的解放军系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。讨医院医院郝建华主任召集。医院孙立副主任、医院刘秀珍主任、医院李永旺主任和医院医院李萌萌副主任共同主持了本次病例讨论会。
“
1、一例紧急气道的处理----术中LPC管置入后通气困难
”
病例主述：
医院
赵颖
病例回顾
一般情况：
患者，女，15岁，身高cm,体重35kg。
病史：
年3月，感冒后出现发热、咳嗽、呼吸困难，医院。
入院期间行纤维支气管镜检查发现颈段气管内肿物，并行“颈段气管袖状切除气管端端吻合术”，术后病理回报：颗粒细胞瘤。
年5月，患者因活动后气促，吸气性呼吸困难，休息后症状缓解就诊，并于局麻下行纤维支气管镜下气管内肉芽切除术，术后恢复良好，呼吸困难症状得到缓解。
年6月患者再次出现呼吸困难，活动后加重，门诊以“呼吸困难，颈段气管袖状切除气管端端吻合术后”收入我院耳鼻咽喉科并行”气管切开，气管狭窄处扩张，LPC管置入术”。
体格检查:
呼吸困难、三凹征；
颈部可见一6cm的手术疤痕；
听诊双肺呼吸音清。
喉镜检查：
电子喉镜下鼻咽部黏膜光滑；会厌形态及活动正常；双侧披裂黏膜光滑，活动对称;双声带未见异常突起，活动对称。
声门闭合良好，声门下颈段气管下方可见术后改变，狭窄区形成，有缝线，约为4mm左右；双侧梨状窝未见异常。
气道CT平扫+三维重建检查所见：
气管居中，自胸1-2水平至胸骨上缘水平，气管不均匀变窄，最狭窄处管腔直径约6mm，区域内未见明显软组织增厚。余气管通畅未见明显狭窄。颈部未见明显肿大淋巴结。印象:气管肿瘤术后改变，气管局部管腔狭窄，请结合临床。
本病例特点小结：
1、患者年轻女性；
2、气管多次手术后，气管结构异常并伴有有不同程度的狭窄和软化；
3、气管狭窄处长度约6-7cm，最狭窄处距声门约7cm，距离气管隆突约6-7cm，气管内径最狭窄处约为6mm。
手术过程：
16:00患者入室，建立静脉通路，常规心电图,无创血压，血氧饱和度监测。
16:35麻醉开始（咪唑安定1mg、芬太尼0.05mg）
16:40手术开始（局麻下行气管切开术）
17:00气切成功，经气管切开处成功置入5.5#普通气管插管并行机械通气（全麻）
17:00-17:35气管狭窄处持续扩张（分别用5.5#、6.0#和6.5#三种型号普通气管插管套囊进行扩张）
17:35气管扩张术结束更换LPC管后发现患者气道压高，无呼气末CO2。
17:36将LPC管拔出换成6.0#加强气管插管，但是不能置入如之前深度，只能将套囊堵在患者气管切开口处勉强通气。同时我们决定使用纤维支气管镜检查，检查过程中患者SpO2开始下降辅助并发现患者自主呼吸开始恢复，但通气量不足，只能手控辅助通气，感觉患者气道压高。
17:37呼叫上级医生。
17:40发现患者出现了非常严重的皮下气肿。
讨论：
1.更换LPC管后患者气道压高，无呼气末CO2的原因，怎样处理？
2.患者皮下气肿严重，也可能伴有纵隔气肿或是气胸，下一步该如何处理？
3.患者到底发生了什么？
现场讨论纪要
医院孙立副主任：
医院近期遇到的一个因为气管切开LPC管置入后不能通气的一例紧急气道并发生了严重的皮下气肿，这个病例我们拿出来讨论是想跟各位专家探讨一下如果发生了此种情况应该如何救治，如何预防呢？
医院刘靖副主任：
当时患者皮下气肿严重，生命体征非常不稳定，反复使用纤维支气管镜检查也找不到正常的气管结构，这样下去肯定是不行的，我们的做法是联系了心外科医生准备上ECMO，可能还有一线希望。
医院刘彬：
1、LPC管能否解释一下，主要是用途，材质方面。
2、患者术前是否有气管镜的检查图像，气管除了狭窄整体是否通畅，气管内壁是否有坏死物，肉芽之类？
3、患者从晚上八点到人工膜肺建立期间是如何维持血氧？因为从提供的血气来看，患者在此期间氧分压和二氧化碳分压都是大致正常。
4、患者估计有气胸，这一点应该考虑，因为如果张力性气胸会威胁患者生命。
赵颖：
1、LPC管是带套囊气管切开管，LPC是指这种气管套管的材质。
2、患者术前没有特意去做气管镜检查，但是有纤维喉镜检查结果显示气管狭窄处即吻合口处光滑，无坏死和肉芽组织。
刘靖副主任：
患者晚上五点到ECMO建立期间我们做了很多工作包括给与患者甲强龙、甘露醇、呋塞米、上冰帽等脑保护措施。积极进行股动静脉穿刺置管，一是建立了有效的输液通路，二是为上ECMO做好铺垫。但是有了意外的惊喜，就是皮下气肿在慢慢减轻，估计皮下气体基本上是纯氧一方面在慢慢吸收，另一方面部分气体从穿刺部位被放出。
医院刘秀珍主任：
这个病例非常好，抢救也很成功，医院的水平！至于说这个病例到底发生了什么？我想毋庸置疑是外科手术的问题！我想说的是，这个病例成功的关键是及时应用了ECMO技术，但是我们大部医院是没有ECMO的，碰到类似问题的时候怎么办？这是值得大家思索的问题。难道就真得没有其他办法了吗？起码从这个病例上我们可以得到的启示就是，我们可以在身上多扎几个孔以减轻皮下气肿的张力，开始的时候是否可以尝试一下用硬镜引导下放入LCP管？在这期间可不可以再用点激素，以减轻局部水肿？
医院方伟武主任：
这是一个非常值得讨论学习的病例，麻醉医师团队及时反应和处理使得病人转危为安。根据以往的经验，对于气管严重狭窄的病例可以采用预先建立体外循环插管，以备一旦发生无法通气时进行体外氧合。另外，对于气管内增生导致的气管狭窄，气囊扩张效果和使用气管导管由小径到大径逐渐扩张的效果哪个更可靠？第三，在气管造口插管不顺利的时候，是否尝试经口在纤支镜引导下插管？因为经声门进入气管是直线，找到正确的路径的可能性较大一点。
刘靖副主任：
个人认为意义不大。因为直接经“二门”都进不去，再绕出去经大门（声门），镜子的自由度降低，还是要进“二门“，难度增加了。事实上，当时术者的确尝试过经口和经鼻试插，但均失败。
医院马亚群主任：
医院耳鼻喉科和胸科都做气管狭窄扩张，耳鼻喉科有时插入气管后放入导丝再靠导丝引导放入气管切开导管，胸科根据病情有时被体外循环机。用ECMO需要肝素化，气切口出血应注意，防止肺部被淹。
医院李永旺主任：
对于气管下段的肿物，最好是在清醒状态下插入气管导管，如果难以在清醒状态下插入气管导管，最稳妥的做法，就是先在局麻下备上体外循环，即便是不能在局麻下建立体外循环也应该备上体外循环机，然后再麻醉，随时为术中出现危险情况做准备，这样才是比较稳妥的做法。
医院李萌萌副主任：
1、患者发生呼吸末二氧化碳消失的时间？是在更换了耳鼻喉科的LPC管以后？
2、当发生紧急状况的时候，患者是机械通气，还是手控呼吸？
赵颖：
在更换LPC管以后呼吸末二氧化碳消失而且气道压高。然后马上就将LPC管拔出，并将6.0#气管插管从气管切开口置入试图能再次成功建立气道，但以失败告终，只能将套囊堵在气管切开口处勉强通气，待患者自主呼吸恢复后，发现患者潮气量不足，只能手控辅助通气。
李萌萌副主任：
感谢总院带来这样的一个病例，恐怕也只有在总院能够成功救治。我们麻醉医生经常要面对和处理外科医生误操作而带来的患者的紧急情况，灵活应对，冷静处理很重要。
邓硕增教授：这个病例给我们的启示：每位麻醉医师都要白癜风诚信企业北京看白癜风哪间医院最权威
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