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患儿呼吸困难,这种治疗并发症可要小心

1.首先看1个病例

患儿，男，1天，因「呼吸困难、阵发性紫绀1小时」于生后1小时入院，初步诊断为NRDS，给予气管插管滴入PS，机械通气，预防感染等治疗后呼吸困难、紫绀有好转。

后机械通气（常频）期间突然出现全身紫绀、呼吸困难、SO2急剧下降等。听诊发现右侧呼吸音减弱，双侧呼吸音不对称，右侧胸廓膨隆，怀疑右侧气胸，立即予抢救，下面是抢救期间操作。

（1）首先断开呼吸机连接，予气囊复苏，同时准备高频呼吸机。

（2）连接高频呼吸机后，选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间穿刺抽气。

注：如果担心使用普通输液针头穿刺损伤肺部，也可以使用留置针穿刺，留置针抽取针芯后为软管，不容易造成损伤。

（3）邀请胸外科急会诊，放置闭式引流.

本例新生儿是机械通气并发气胸后的治疗，随着机械通气在新生儿科的广泛应用，机械通气挽救了众多早产儿、新生儿的性命，但任何疗法都不可能是完美无缺的，机械通气同样会出现各种意外，前人经典的总结为四条，即DOPE：D气管移位，O气管堵塞，P气胸，E机械故障。

机械通气时由于肺泡内压力增加引起肺泡破裂，使肺泡外气体积聚称为气压伤，气压伤是机械通气的重要并发症之一。

2.新生儿气胸胸片及胸部CT表现

图：新生儿气胸胸片及胸部CT表现（感谢丁香园站友jiweiz供图）

3.要点小结

呼吸机导致的气压伤多为张力性气胸，张力性气胸可使患侧肺受压萎陷，导致低氧、高碳酸血症；当纵膈受压时可引起静脉回流障碍和循环衰竭，由于大静脉的受压而出现心输出量的降低，患儿可出现休克[1]。

因此在使用呼吸机时发现气胸应及时处理，在明确诊断的情况下，应立即行胸腔穿刺抽气，不必死等DR检查、胸外科会诊，如果撤机不可行，那么应该选择减少通气量和降低胸腔内压的通气策略。对于肺顺应性差和需要高通气量的患儿可采用「肺保护性策略」。肺保护性通气策略强调对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容量伤和气压伤，即小潮气量通气策略。同时给予一定程度的PEEP，可使更多肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤。

现在积极提倡的通气策略是：小潮气量（5～8ml/kg），限制气道平台压和适当PEEP水平，尽量使萎陷的肺泡复张，并保持呼气末肺单位的开放，避免吸气后屏气和肺开放手法，允许高碳酸血症，必要时使用镇静剂和肌肉松弛剂保证肺保护性通气策略实施。

另高频震荡通气被认为对合并气漏及气胸患儿具有较好的效果，有研究通过动物模型显示高频震荡通气的确可缓解气胸[2]。

作者：医院豫东南分院NICU李巍深圳市福田区妇幼保健院新生儿科邹振庄

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编辑：周萌萌

题图：shutterstock