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护士核心考点全攻略

第2章循环系统疾病病人的护理

第2节心功能不全病人的护理-第3讲

部分知识点

选自《18年护士核心考点全攻略》

第二节心功能不全病人的护理

7.护理问题

(1)气体交换受损:与左心衰竭所致的肺淤血有关;

(2)体液过多:与右心衰竭致体静脉循环淤血、水钠潴留以及低蛋白血症有关;

(3)活动无耐力:与心排血量下降有关;

(4)潜在并发症:洋地黄中毒;

8.护理措施

(1)休息与活动:限制体力活动，呼吸困难者可给予半卧位或高枕卧位，端坐呼吸者可双腿下垂，伴胸水或腹水者可采取半卧位，下肢水肿且无呼吸困难者可抬高下肢，但不应长期卧床休息，以防发生静脉血栓、肺栓塞和压疮等问题;

(2)饮食护理:限制水、钠摄入，给予低盐、高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食，少食多餐，避免增加心脏负担;

(3)病情观察:监测患者呼吸困难的程度以及发绀情况、血气分析和血氧饱和度等的变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2~4L/分，肺心病心衰的患者应为1~2L/分持续吸氧;观察患者水肿情况，每日测量体重，准确记录24小时液体出入量;严格控制输液速度和总量，防止诱发急性肺水肿;

(4)用药护理

①利尿药:遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物的不良反应;服用排钾利尿剂时应多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐;应严密观察水、电解质变化，以防出现低钾、低镁、低钠血症，低钾血症易诱发洋地黄中毒和心律失常;肺心病病人应用大量利尿药时应注意补充氯化钾，利尿药宜在早晨或白天使用，避免夜间排尿频繁影响病人休息;

②血管扩张药:应用硝酸酯制剂应注意观察不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速和血压下降等;静脉滴注硝酸甘油时应严格掌握滴速，监测血压变化，改变体位时动作不宜过快，以防发生直立性低血压;

③洋地黄制剂:a.严格遵医嘱给药，当病人脉搏60次/分或节律由规则变为不规则时，应暂停服药并通知医生，b.静脉给药时务必稀释后缓慢静注，观察病人用药后的反应，并同时监测心率、脉率、心电图及血压变化，c.与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、肾上腺素和胺碘酮等药物合用，可增加中毒机会，d.检测血清地高辛浓度，观察病人用药后的毒性反应，e.洋地黄类药物毒性反应的处理方法为立即停用洋地黄类药，停用排钾利尿药，积极补充钾盐，快速纠正心律失常，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器;

9.健康教育

(1)饮食指导:给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入(5g/d)，少食多餐、避免过饱，多食高纤维食物，防止便秘;

(2)休息和活动指导:根据心功能情况合理安排休息和活动，卧床病人有规律的进行肢体锻炼，防止静脉血栓的形成;

(3)用药指导:遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物，教会病人识别药物的不良反应;

(4)病情指导:定期测量体重，体重增加或踝部、腰骶部出现水肿，应警惕为心力衰竭的前兆或已出现心力衰竭;

(5)出院指导:合理安排饮食，注意休息和活动，定期门诊随访，发现病情变化时及时就医;

二、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征;

1.病因

急性广泛心肌梗死、高血压急症、严、心律失常和输液过多过快等;

2.临床表现

病人严重呼吸困难，30~40次/分，呈端坐呼吸，咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、烦躁不安、口唇发绀、面色苍白、水汗，皮肤湿冷，肺水肿早期血压可一度升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克;查体可见心率和脉率增快，两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律肺动脉瓣第二心音亢进;

3.治疗原则

(1)体位:取坐位，两腿下垂以减少静脉回流;

(2)吸氧:高流量(6~8L/min)、乙醇湿化(乙醇浓度20%~30%)吸氧，降低肺泡内泡沫的表面张力，改善肺泡通气;

(3)遵医嘱用药:a.镇静药:吗啡3~10mg皮下注射，注意有无呼吸抑制，b.利尿药:呋塞米20~40mg静脉注射，注意记录尿量，c.血管扩张药:硝普钠缓慢静脉滴注，严密监测血压，d.强心药:毛花苷C0.4mg缓慢静脉注射，观察有无洋地黄中毒，e.平喘药:氨茶碱缓慢静脉注射，f.糖皮质激素:减少肺毛细血管的通透性，从而减轻肺水肿;

(4)四肢轮流三肢结扎:减少静脉回流;情况紧急时使用，时间不宜长，防止肢体坏死;

4.护理问题

(1)清理呼吸道无效:与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关;

(2)气体交换受损:与肺水肿有关;

(3)恐惧:与呼吸困难有关;

(4)潜在并发症:呼吸道感染、心源性休克和下肢静脉血栓形成等;

5.护理措施

(1)一般护理

①休息与体位:协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷;②保持呼吸道通畅:协助病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅;③饮食:应进高营养、高热量、少盐、易消化的清淡饮食，少食多餐，避免增加心脏负担;

(2)吸氧:给予高流量氧气吸入(6L~8L/分)，湿化瓶加入20%~30%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气;病情特别严重者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸;

(3)病情观察:严密监测病人的血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等;观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度等情况，严格记录出入量;

(4)用药护理

遵医嘱正确使用药物，静脉滴注时注意输液速度，一般为每分钟20~30滴;应用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓，应用利尿剂时应严格记录尿量，注意水、电解质变化及酸碱平衡等情况，血管扩张剂的使用过程中要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，硝普钠应现用现配，避光缓慢静滴，因其含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时;

6.健康教育

向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，知道其继续针对基本病因和诱因进行治疗;在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，以便在输液时控制输液量及输液速度;

每日一练

一、以下提供若干个案例。每个案例有若干个考题，请根据提供的信息。在每题的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 　　

1.治疗小儿支原体肺炎直連的抗生素是()

A.青霉素

B.氨苄青霉素

C.头孢噻肟

D.庆大霉素

E.红霉素

答案:E

解析:本病有自限性，部分病人不经治疗可自愈。首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。

2.肺炎球菌肺炎患者的典型临床症状)

A.寒战、高热

B.咳嗽

C.咳铁镑色痰

D.胸痛

E.腹胀

答案:E

解析:肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，临床上表现为寒战、高热、胸痛、咳嗽及咳铁镑色痰。

3.慢性呼吸衰竭患者最早、最突出的临床表现是()

A.发绀

B.发热

C.咳嗽

D.神经精神症状

E.呼吸困难

答案:E

解析:呼吸困难是慢性呼吸衰竭患者最早、最突出的临床表现。

4.护士指导肺炎患儿家长体位引流的方法，其拍背的顺序()

A.由下向上、由外向内

B.由上向下、由外向内

C.由下向上、由内向外

D.由下向上、由左向右

E.由上向下、由右向左

答案:A

解析:拍背方法:五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部，边拍边鼓励患

5.患者，男，23岁。车祸30分钟后，因出现极度呼吸困难送来急诊。查体:右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音;右胸部有骨擦音，皮下气肿。首要的急救措施是()

A.输血、输液

B.镇静、吸氧

C.胸壁固定

D.剖胸探查

E.胸腔穿刺排气

答案:E

解析:患者是张力性气胸。处理应在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。

6.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸患者，经过治疗准备出院。为减少气胸复发，护士应告知患者需搜到连袁的是()

A.避免进食生冷食物

B.不能喝牛奶

C.不能快步行走

D.保持大便通畅

E.坚持低蛋白饮食

答案:D

解析:胸内压力增大是导致气胸的主要原因，故患者饮食方面应给予蔬菜、水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅，减少大便用力引起胸膜腔内压力升高而导致气胸复发。

7.王黑无肺炎球菌肺炎的病理分期是()

A.充血期

B.红色肝变期

C.溃疡期

D.灰色肝变期

E.消散期

答案:C

解析:肺炎链球菌肺炎的病理分期是:充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。

8.慢性肺源性心脏病§赏里的病因是()

A.COPD

B.支气管哮喘

C.支气管扩张

D.肺动脉栓塞

E.睡眠呼吸暂停综合征

答案:A

解析:慢性肺源性心脏病病因：①慢性支气管、肺部疾病最常见。慢性阻塞性肺病(COPD)是我国肺心病最常见的病因。其他如支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、间质性肺疾病等，晚期也可继发慢性肺心病。②严重的胸廓畸形如严重的脊椎后、侧凸，脊椎结核，胸廓成形术，严重的胸膜肥厚。③肺血管病变如肺栓塞，特发性肺动脉高压等。④其他神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖伴肺通气不足，睡眠呼吸障碍等。

9.为减少支气管扩张患者肺部继发感染和全身中毒症状，§^的措施是()

A.加强痰液的引流

B.选择广谱抗生素

C.使用呼吸兴奋剂

D.使用支气管扩张剂

E.注射流感疫苗

答案:A

解析:痰液引流的目的是保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。

10.可能发生呼吸肌无力引起的疾病是()

A.慢性阻塞性肺疾病

B.重症支气管哮喘

C.重症肺炎

D.肺栓塞

E.重症肌无力

答案:E

解析:脊髓病变、肋间神经炎、重症肌无力以及钾代谢紊乱等，均可累及呼吸肌功能造成呼吸肌无力麻痹导致呼吸动力下降而使肺通气不足。

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