心脏重症
CardiacEducation
成人心脏外科术后监护第二部分
基于不同手术类型的考虑、并发症的管理和医疗质量的改善
译者：刘子娜
校对：张海涛 周宏艳
中医院
常见问题和并发症的管理
◆
术后心脏骤停
1
心脏骤停可以由难治性休克发展而来，也可以是突发事件。一旦发生，应立即启动复苏流程，然而，ACLS在心脏术后病人的应用非常受限。专门针对心外ICU的复苏指南已经在美国和英国分别出版，称为CardiacAdvancedLifeSupport-Surgical和CardiacSurgeryUnit-AdvancedLifeSupport。包括立即室性心动过速或室颤进行除颤，及时除颤是至关重要的。同样，在心搏停止或严重心动过缓时，如果有心外膜电极，可以应用起搏器。除颤和起搏应先于胸外按压，除非不能立刻获取除颤器或起搏器（1分钟内）。在大多数情况下，除颤或者起搏不成功时，应进行胸外按压，虽然按压有可能会引起手术切口裂开，胸骨断端磨损心脏，或者胸骨断裂。在有VAD或者ECMO时，不要进行按压，因为按压可以使插管移位，干扰设备功能。负荷量给予肾上腺素和垂体后叶素要小心，因为一旦正常心脏节律恢复，将会引起严重高血压，给血管吻合口造成巨大压力。如果5分钟内复苏无反应，需要紧急开胸进行心脏按摩。床旁应备紧急开胸包。无脉性电活动可能由于填塞，张力性气胸或胸腔内出血导致，床旁开胸探查有时可以救命。开胸后仍无法复苏时，可以尽早考虑开始ECMO，备好预充完毕的ECMO管道有助于快速展开救治。
2
神经系统损伤
心脏手术后可能发生一系列神经系统并发症，从轻度认知障碍到灾难性的脑血管意外。冠脉搭桥术后，中风的发病率近4%，而复杂的瓣膜手术或主动脉手术后，几乎达到了10%。大多数是由栓子引起的，发生在术后阶段。也有许多中风可能是无症状的，事实上，心脏手术后常规MRI检查可识别18%的患者发生了中风。中风的发生与远期的不良预后相关。但中风也是可以防治的，维持稳定的血液动力学，应用阿司匹林治疗和进行康复锻炼扮演着重要角色。
脑病是心脏手术后另一个重要的神经系统并发症，发病率高达32%，比中风发生更频繁。脑病也和院内不良转归和长期预后相关。病因尚不清楚，可能与主动脉置管是粥样硬化栓子脱落，气体微栓，CPB期间小栓子，CPB期间灌注不足，术前合并脑血管疾病等等相关。CT对于识别神经系统异常的作用是有限的，只有30%的出血后梗塞可以表现出局灶病变。
呼吸衰竭和ARDS
3
心脏手术后一过性肺部并发症是常见的，但很少有患者（5-8%）需要超过72小时以上的机械通气。引起持续呼吸衰竭的原因包括肺炎、肺水肿、膈神经损伤，和ARDS。肺炎是二尖瓣手术后最常见的并发症（5.5%），将分别增加平均住院费用和住院时间近美元/10天。ARDS的风险取决于手术类型；17%的主动脉手术病人可以发展为ARDS。这些患者的死亡率可能高达80%。针对心脏手术后的呼吸衰竭管理是很少的。通过密切 心脏手术后急性肾损伤是一个重要的问题。一半的患者可能经历肾脏功能减低（血肌酐增加25%）；5%需要肾脏替代治疗（RRT）。心脏手术后AKI的原因并不完全清楚，可能与低灌注、溶血和炎性细胞因子有关。AKI，尤其是需要RRT的AKI，显著增加死亡风险；甚至在基线调整后，需要RRT的AKI死亡率是没有AKI的27倍。即使不需要RRT，任何程度的AKI患者90天死亡率都显著增加。除死亡率之外，AKI还延长ICU和住院时间。
AKI的影响远远超出了术后阶段，心脏术后发生任何程度的急性肾损伤其5年心血管死亡率显著高于那些没有AKI的患者。AKI术前危险因素包括已有肾功能不全、年龄、糖尿病、吸烟和近期冠状动脉造影。术中危险因素包括体外循环、主动脉阻断时间长和低血压/不良肾灌注。肾损伤也可以发生在术后，持续的血流动力学不稳定会损害肾脏灌注，正性肌力药物应用也与AKI相关。血管紧张素转换酶抑制剂等药物及非甾体类抗炎药应该避免在高危病人使用。不幸的是，没有术前保护措施正式对减少心脏手术后AKI有效。
院内感染
心脏外科手术患者院内感染发生率为10-20%的，包括手术部位感染，血管导管感染，尿管感染。其中许多是可以避免的。
手术部位感染
深部胸骨伤口感染和纵隔感染发生在1-2%的患者中，与死亡率相关性高达50%。大约有3%的患者出现手术部位表面感染。危险因素包括糖尿病、肥胖、二次开胸探查，使用乳内动脉，输血，机械通气和ICU时间长。围手术期抗生素预防使用可以明显降低手术部位感染的风险。目前的指南建议对没有MRSA定植的病人应用第一或第二代头孢菌素，对存在MRSA定植或青霉素过敏的患者应用万古霉素。抗生素应该持续到术后48小时。对MRSA定植患者使用莫匹罗星软膏洗鼻可以减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌伤口感染。胸骨伤口感染和纵隔感染的征象包括红斑，胸骨不稳定，不成比例的胸痛、发热、白细胞增多。有效的治疗取决于快速诊断，积极的外科清创和长期使用抗生素。
血管和尿导管感染
中心静脉导管被认为是一个潜在的感染源。对所有可疑感染的患者都应考虑到导管相关性感染，如果没有其他部位感染的证据。动脉导管，尤其是股动脉，不应忽视。所有导管如果不再需要时都应尽快拔除。同样，如果在术后第二天拔除尿管，可减少50%的尿管相关性感染。
静脉血栓栓塞
多达20%的心脏外科手术患者会出现深静脉血栓或肺栓塞，虽然这些患者很少有症状。然而，肺栓塞可能是致命的。OP-CABG病人可能比常规搭桥患者风险较高，大概是因为体外循环纤溶作用。有效的预防是至关重要的，但心脏手术的静脉血栓栓塞很难预防。美国胸科医师学会指南建议根据具体病人的特点使用机械和药物联合预防。对于血栓形成风险较低，术后病情相对简单的患者，间歇性充气加压装置可能就够了，患者到达ICU后马上开始应用于腿部（包括取大隐静脉的腿）。弹力袜可以作为充气加压装置的补充。对于血栓形成风险较高，术后病情复杂的患者（非出血性事件），要加用药物预防：皮下注射普通肝素或低分子肝素，尽管有学者建议所有的患者使用药物预防。如果发生血栓，治疗取决于距离手术的事件和病人的出血风险。在低出血风险的病人，抗凝治疗就可以了。由于肺栓塞引起的循环休克就比较复杂了，因为10天内不宜行手术治疗。外科取栓仍是一个选择。
皮肤破溃和压力溃疡
心脏手术患者是发生皮肤破溃和压力溃疡的高危人群。经常性的皮肤评估、预防性护理和对伤口早期干预都很重要。早期翻身时防止皮肤破溃的重要措施。取静脉后腿部伤口愈合不良是很棘手的，特别是在开放取静脉（与内镜相比）。应当密切 心外科患者因为身体机能不良，常常限制了物理康复运动（如心绞痛或瓣膜功能障碍不能活动）。CABG术后长期参与心脏康复可以降低10年全因死亡率。早期物理治疗和康复的好处已被广泛报道。尽管针对心外科的数据不多，但术后尽早开始物理治疗和康复是合理的。病情不复杂的患者可以在术后第一天在大厅内走动。复杂一些的，包括机械通气、血管活性药物输注，甚至机械循环辅助的患者，也可以参与康复治疗。指导危重病人运动的指南最近出版，其中包含了心外科，比如装有IABP或机械辅助的情况。一些额外的措施用于保护患者的新鲜胸骨切口，其中包括限制上肢持物重量，保持上臂靠近身体，和限制手臂推拉、使用支具走动。然而，这些预防措施是不确定的，目前支持证据不足，甚至被批评过于严格。
◆
下期预告
心脏外科重症监护质量改善：
指标
标准化的护理
持续的预后评估
总结
THEEND
译者
刘子娜
刘子娜，医学硕士，北医院外科ICU主治医师。参与翻译论著一部，参与编写论著两部，发表核心期刊论文多篇。
赞赏
推荐文章
热点文章
