安阳市基本医疗保险门诊慢性病管理办法
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障参保人员门诊慢性病基本医疗待遇，根据《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（安政〔〕39号）和《安阳市人民政府办公室关于印发安阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（安政办〔〕号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法规定，负责具体管理工作。
第三条 门诊慢性病是指需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病。通过鉴定，可由基本医疗保险统筹基金按规定支付部分门诊医疗费用。本办法纳入22种门诊慢性病，随着基金承受能力和疾病谱的变化，可对病种范围进行适当调整。
第四条门诊慢性病实行定点管理。各级医保经办机构负责门诊慢性病定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的申请受理、选定与管理工作，并将选定的定点医疗机构名单上报市医保行政部门备案。
第五条 鉴定程序
一般每年鉴定1次，每年3月份完成申报，5月底完成鉴定及公示，鉴定通过人员从6月1日起享受门诊慢性病医疗待遇。
（一）一般鉴定程序
1.申报
患有本办法所列病种的参保人员，可选择一家定点医疗机构医院，携带本人身份证复印件、相关住院病历资料复印件（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由病案室审核盖章确认)及1张一寸彩色照片，到选定的定点医疗机构进行申请，填写《安阳市基本医疗保险门诊慢性病申请表》(原则上只限一个病种及其并发症，最多不能超过两个病种)。
申报材料不真实，有弄虚作假现象者，一年内不得申报。
2.审核
定点医疗机构应明确专人负责门诊慢性病管理工作，组织专家根据鉴定标准对参保人员所申报的资料进行初步审核（重点审核申报材料是否真实、齐全，是否符合鉴定标准），并将通过初步审核人员名单及申报资料汇总整理后，报送申请人参保地医保经办机构。
3.鉴定
（1）专家抽选。门诊慢性病鉴定专家应在纪检监察人员监督下从当地（或异地）医保专家库中抽选。鉴定时每个病种随机抽取两名专家，鉴定结果由该病种专家签字确认。
（2）现场鉴定。由定点医疗机构通知并组织初步审核通过人员到指定医疗机构进行鉴定。鉴定时，定点医疗机构要有带队人员。门诊慢性病鉴定专家可根据鉴定需要，确定补充项目进行检查，所需费用由申请人自理。申请人逾期不到或不配合检查的，视为未通过鉴定。
（3）鉴定结论。门诊慢性病鉴定专家根据鉴定情况，作出最终鉴定结论，填写《安阳市基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》。
对有异议的疑难病历，可在纪检监察人员监督下，组建专家组进行复审鉴定。
4.公布鉴定结果
医保经办机构应在鉴定工作结束后，通知定点医疗机构公布鉴定结果，由定点医疗机构为鉴定通过人员办理相关手续。
（二）简易鉴定程序
1.特殊病种鉴定
恶性肿瘤放化疗，肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后抗排异治疗，结核病，重性精神障碍，丙型病毒性肝炎，心脏瓣膜置换术后辅助治疗，心脏搭桥术后辅助治疗，血管支架置入术后辅助治疗8个门诊慢性病病种适用简易鉴定程序。符合上述门诊慢性病病种鉴定标准的参保人员，可以及时向定点医疗机构申报。定点医疗机构对参保患者的身份和病情进行审核后，对符合鉴定标准的提出治疗方案，填写《安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表》，将申报资料报医保经办机构复核通过后，参保人员于次月开始享受门诊慢性病医疗待遇。
2.70岁以上参保人员门诊慢性病鉴定程序
对已经通过急性脑血管疾病后遗症，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一），糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一），慢性阻塞性肺气肿，慢性心力衰竭，肝硬化，系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一），慢性肾功能不全，重症肌无力，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，肺间质纤维化、癫痫等14个门诊慢性病病种鉴定的70岁以上的参保人员，有效期满后可向所选定点医疗机构提出延期申请，定点医疗机构审核，参保人员符合门诊慢性病鉴定标准的，填写《安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表》，将申报资料报医保经办机构复核通过后，依次延续有效期。
（三）有效期
门诊慢性病待遇有效期自鉴定通过的次月起开始计算，期限为三年，恶性肿瘤放化疗，肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后抗排异治疗三年以内，结核病，丙型病毒性肝炎，血管支架置入术后辅助治疗有效期不超过一年。原城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定通过人员，执行原鉴定结果和有效期，医疗费用报销政策按本办法规定执行。有效期结束后，符合条件的可重新申报基本医疗保险门诊慢性病。
第六条 就医管理
（一）门诊慢性病患者就医
1.门诊慢性病鉴定通过人员应在本人选定的定点医疗机构就医，有效期内不得变更。就医时凭《社会保障卡》或其他有效证件在定点医疗机构提取本人的门诊慢性病专用病历档案，到相关科室就诊。就医结束后，将专用病历档案交定点医疗机构保管。
2.异地居住的参保人员发生的门诊慢性病医疗费用先由个人垫付，按季度由患者或家属凭收费票据（原件）、费用清单、专用病历，到医保经办机构审核报销。
3.参保人员住院期间不享受门诊慢性病医疗待遇。
（二）定点医疗机构管理
1.医保经办机构将定点医疗机构门诊慢性病鉴定合格率（不低于90%）及管理情况作为一项重要内容纳入定点医疗机构的年度考核，与医疗保险服务质量保证金挂钩，存在问题较多的，取消其门诊慢性病定点医疗机构资格。
2.定点医疗机构应建立门诊慢性病专用病历档案，完善病案管理。
3.接诊医师要依据认定的病种和病情合理用药、合理治疗。一次药量原则上不超过15天，最长不超过30天。专用病历书写要规范、认真、准确、完整，只记载认定病种及密切相关的合并症、并发症的诊疗情况；对不属于认定病种的诊疗情况不予记录，应另开处方和收据，其费用统筹基金不予支付。
4.定点医疗机构应将参保人员的门诊慢性病医疗费用信息实时传输至医疗保险信息管理系统。参保人员发生的门诊慢性病费用应由基本医疗保险统筹基金支付部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。
因定点医疗机构未按规定将医疗费用信息传输至医疗保险信息管理系统，造成参保人员不能享受相应待遇的，其医疗费用统筹基金支付部分由定点医疗机构负担。
5.定点医疗机构应建立绿色进药通道，保证门诊慢性病人员的用药需求。外购药或传抄方、秘方等所发生的医药费用统筹基金不予支付。
第七条费用结算
门诊慢性病用药范围和诊疗服务项目，按基本医疗保险相关规定执行，费用结算实行按项目结算与限额管理相结合。
（一）按项目结算
参保人员发生的符合规定的门诊慢性病医疗费用不设起付线。甲类药物和普通诊疗费用统筹基金支付比例为：城镇职工医保在职职工为75%、退休人员为80%，城乡居民医保参保人员为70%。乙类药物及特检特治费用须由个人先按规定比例自付后，再由统筹基金按甲类药物和普通诊疗费用统筹基金支付比例支付。
恶性肿瘤患者的放化疗支付比例为：城镇职工医保在职职工为85%、退休人员为90%，城乡居民医保参保人员为80%。
（二）限额管理
对部分病种实行限额管理。参保人员发生的限额标准以内的门诊慢性病医疗费用，统筹基金按规定比例进行支付；发生的限额标准以上的门诊慢性病医疗费用，统筹基金不予支付。
对同一脏器鉴定有两个及两个以上病种的，按照限额标准较高的病种确定限额标准；对不同脏器鉴定有两个及两个以上病种的，主要病种或限额标准较高的病种按照该病种限额标准的%确定，其它病种按各自限额标准的50%确定（冠状动脉血管支架植入术后同时申报心脏相关其它门诊慢性病病种除外）。
随着经济和社会发展，根据基金收支状况和医疗消费水平，由市人力资源社会保障部门适时调整报销比例和支付限额。
第八条 其它
（一）异地居住参保人员可直接向参保地医保经办机构申请，按本办法规定进行鉴定。
（二）本办法自年1月1日起，在全市范围内统一实施。
附件1
门诊慢性病病种、鉴定标准和费用支付范围
一、恶性肿瘤
鉴定标准CT、MRI检查及经化验、病检确诊为恶性肿瘤,至少具备下列条件之一:
1.同时具备以下条件：（1）有关的X线、CT、MRI、B超等影像学检查提示有占位性病变；（2）有关活组织检查、病理检查的报告；（3）有关的手术、放疗、化疗的证明材料。
2.肿瘤发现或手术后八年内需放、化疗。
3.急、慢性白血病、真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤、骨髓纤维化；有原始血象和髓象支持或住院病历（若无骨髓细胞学，可以骨髓组织活检结果代替）。
4.有恶性肿瘤骨转移资料。
费用支付范围1.化疗费用；放、化疗期间必须的支持药品和检查（限常规检查和CT、B超），预防放、化疗副作用的药物，促进骨髓造血药品、血液制品（限白血病使用）及抗感染药品；2.放疗：钴-60、直线加速器、X刀；3.恶性肿瘤骨转移时支持用药：唑来磷酸（根据临床治疗和药品目录适时调整）。
二、丙型病毒性肝炎
鉴定标准符合《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗适应症，血清HCVRNA阳性。
费用支付范围按《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗临床路径发生的抗病毒、必需的支持药物，血常规、HCV-RNA、肝功能检查。
三、肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后
鉴定标准须至少具备以下条件之一：
1.原肝、肾功能丧失，移植肝、肾明确，并有住院病历材料。
2.相关检查证实行骨或骨髓移植术，并有住院病历材料。
费用支付范围术后必须的抗排异药物、抗排异药物血药浓度测定（每季度限一次）。
四、结核病（免费项目除外）
鉴定标准同时具备以下两项条件：
1.经X线、CT及其它辅助检查证实且处于治疗期。
2.按卫生部有关规定不需住院隔离。
费用支付范围抗结核、保肝及对症治疗药物。
五、重性精神障碍（双向情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍）
鉴定标准符合CCMD—3或ICD-10的各类重性精神病诊断标准，由两名精神病专科医师确诊，并有相关住院资料，且至少符合下列条件中的二项：1.近两年住院治疗超过两个月；2.病情迁延不愈，病期超过一年以上；3.有需要继续治疗的临床治疗方案或依据。
费用支付范围抗精神病药物和保肝药物。
六、心脏瓣膜置换术后
鉴定标准有明确的心脏瓣膜置换依据。
费用支付范围抗凝、抗血小板、降血脂药物和改善心功能药物。
七、心脏搭桥术后
鉴定标准有明确的心脏搭桥住院手术依据
费用支付范围抗凝、抗血小板、降血脂药物和改善心功能药物。
八、血管支架植入术后
鉴定标准有明确的血管支架植入依据。
费用支付范围抗血小板药物治疗（自实施血管支架植入术之日起计算12个月）。
九、急性脑血管疾病后遗症
鉴定标准有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实,且具备以下条件之一：
1.目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍。
2.语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难），或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。
费用支付范围抗聚集、脑神经保护、降血脂及血管扩张临床必须药物，针灸费用。
十、冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴定标准具备下列条件之一：
1.冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（限未经冠脉搭桥手术或支架植入术治疗的冠状动脉血管）。
2.近三年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料。
3.近三年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料。
费用支付范围改善冠状动脉血供和减轻心肌耗氧、降血脂、抗血小板药物。
十一、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）
鉴定标准有明确的原发性高血压病史资料，并具备以下一项条件：
1.心脏并发症须具备下列条件之一：（1）冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（限未经冠脉搭桥手术或支架植入术治疗的冠状动脉血管）；（2）近三年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料；（3）近三年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料；（4）同时具备以下条件：①三年内有心衰并心功能三级的住院资料，②X线或超声心动图检查证实有明显左心扩大。
2.脑并发症须有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实，且具备以下条件之一：（1）目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍；（2）语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难），或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。
3.肾脏并发症须同时具备以下条件：（1）有肾功能不全期住院病史资料；（2）有近一年内血清肌酐＞umol/L的检验单；（3）有近一年内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单。
4.眼并发症须同时具备以下条件：（1）既往病史及近半年内均有高血压性眼底出血或渗出；（2）近一年内有眼底荧光素造影证据或明确的眼底照像。
费用支付范围控制血压、降血脂、抗血小板药物及上述并发症的主要治疗用药（眼并发症包括氩激光视网膜光凝治疗）。
十二、糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一）
鉴定标准有明确的糖尿病病史资料，并具备以下一项条件：
1.合并感染是指皮肤溃烂或肢体坏疽迁延三个月以上，迄今未愈者。
2.心脏并发症须具备下列条件之一：（1）冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（限未经冠脉搭桥手术或支架植入术治疗的冠状动脉血管）；（2）近三年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料；（3）近三年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料；（4）同时具备以下条件：①三年内有心衰并心功能三级的住院资料，②X线或超声心动图检查证实心脏扩大。
3.肾脏并发症须同时具备以下条件：（1）有肾功能不全期住院病史资料；（2）有近一年内血清肌酐＞umol/L的检验单；（3）有近一年内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单。
4.脑并发症须有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实，且具备以下条件之一：（1）目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍；（2）语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难），或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。
5.眼并发症须同时具备以下条件：（1）眼底检查糖尿病视网膜病变三期（出现棉絮状软性渗出）以上；（2）近一年内眼底荧光素造影检查证据或明确的眼底照像。
费用支付范围降糖、降血脂、抗血小板药物及以上并发症的主要治疗用药（合并感染者包括换药费，眼并发症包括氩激光视网膜光凝治疗费用）。
十三、慢性阻塞性肺气肿
鉴定标准有明确的慢性阻塞性肺气肿病史资料，并且至少具备下列条件之一：
1.近三年内X光胸片提示两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，并且至少具备下列条件之一：（1）近三年内呼吸功能检查，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量/肺总量≥40%；（2）近三年内血气分析结果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心扩大；（4）血细胞比容≥0.5。
2.近三年内住院一次以上，且至少具备下列并发症之一：（1）急性肺部感染；（2）自发性气胸；（3）呼吸衰竭或心衰。
费用支付范围舒张支气管、糖皮质激素、抗肺部感染药品及吸氧费用（合并呼吸衰竭、心力衰竭者包括治疗呼吸衰竭、心力衰竭药品）。
十四、慢性心力衰竭
鉴定标准目前心功能三级，并同时具备以下三项条件：
1.有以下一种以上病史：高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病）。
2.X线检查或超声心动图证实心脏扩大或心肌肥厚。
3.具有以下二项以上体征：（1）端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难；（2）颈静脉充盈或怒张、肝肿大、踝部明显水肿；（3）肺底罗音或胸腔积液；（4）奔马律及静脉压≥16cmH2O；（5）顽固性心律失常，心率≥次/分；（6）不稳定型心绞痛（经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料）。
费用支付范围治疗原发病、抗心衰、抗生素、降血脂、抗血小板药物、改善心功能药品。
十五、肝硬化
鉴定标准有明确的肝硬化病史资料（包括肝脾B超或CT检查）并同时具备以下两项条件：
1.具备下列情况之一：（1）食道或胃底静脉曲张；（2）有严重腹水史；（3）有消化道大量出血史。
2.近期治疗指征：近半年内间隔一月以上两次化验有明显异常指征（须具备以下两项条件以上：（1）ALT＞正常两倍；（2）BIL＞34.2umol/L；（3）A/G＜1.2；（4）PC＜70×/L，WBC＜3×/L）。
费用支付范围维持肝功及利尿止血、抗病毒药品。
十六、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）
鉴定标准有明确的系统性红斑狼疮住院病史资料，并至少具备下列条件之一：
1.心脏并发症同时具备以下二项条件：（1）近三年内心功能不全和心功能三级病史；（2）心脏X线或超声心动图或心电图检查明显异常。
2.肺并发症：近三年内X线检查肺部明显受累。
3.肾脏并发症同时具备以下三项条件：（1）有肾功能不全期住院病史资料；（2）近一年内血清肌酐＞umol/L；（3）近一年内尿素氮＞14.3mmol/L。
4.神经系统并发症：近一年内并发精神病或CT检查受累。
费用支付范围糖皮质激素、免疫抑制剂及以上并发症主要治疗药品（含羟氯喹）。
十七、重症肌无力
鉴定标准同时具备以下四项条件：
1.有受累骨骼肌群易疲劳性症状，多见于眼肌、面肌、延髓肌、呼吸肌等无力，如眼睑下垂、复视、斜视、易疲劳、呼吸困难、咀嚼困难等相关住院资料。
2.疲劳试验阳性。
3.药物试验，肌注新斯的明阳性。
4.肌电图、重复电刺激时肌肉动作电位振幅衰减1O%以上。
费用支付范围抗胆碱酯酶药物，免疫抑制剂。
十八、类风湿性关节炎
鉴定标准有明确的类风湿性关节炎病史资料，关节症状至少持续6周以上并经典型X线表现或RF阳性证实。
费用支付范围非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等相关治疗药物。
十九、强直性脊柱炎
鉴定标准有明确的强直性脊柱炎住院病史资料，且具备下列条件之一：
1.有持续3个月以上腰背部不适，X光片有骶髂关节炎症像或“竹节样脊柱”，HIA-B27(+)。
2.Ⅱ-Ⅲ级骶髂关节炎（单双侧）。
费用支付范围与疾病治疗相关的主要治疗药物。
二十、慢性肾功能不全
鉴定标准同时具备以下两项条件：
1.有肾功能不全期住院病史资料。
2.近一年内血清肌酐umol/L、尿素氮14.3mmol/L，尿常规化验两次蛋白大于“++”或管型大于“+”。
费用支付范围肾性高血压治疗，保护肾功能，肾性贫血的治疗药物。
二十一、肺间质纤维化
鉴定标准有明确的弥漫性肺疾病病史资料，并具备下列条件：
1.影像学：肺间质纤维化病变。
2.肺功能检查：限制性通气功能障碍。
3.血气分析：PaO2≤70mmHg。
4.血细胞比容≥0.5。
费用支付范围糖皮质激素、免疫调节剂、抗纤维化药合并肺部感染时抗菌药物。
二十二、癫痫
鉴定标准有明确的癫痫住院病史资料，且具备以下四项条件中的两项：
1.反复发作，可自行缓解。
2.急性起病，经救治多可恢复，若日久频发，则可并发健忘痴呆等症。
3.病发前常有先兆症状，发病可有诱因。
4.脑电图表现异常。
费用支付范围抗癫痫药物。
附件：
2.门诊慢性病限额标准（略）
3.安阳市基本医疗保险门诊慢性病申请表（略）
4.安阳市基本医疗保险门诊慢性病鉴定表（略）
5.安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表（略）
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