慢阻肺（COPD）病人出现自发性气胸者约占我们收治自发性气胸病人的10%。与普通气胸不同，其发病中细小支气管的不完全梗阻起着作重要作用，病变具有弥漫性、双侧性等特点。肺大疱以混合型与Ⅱ型居多。手术风险及难度大，术中及术后有许多特殊情况需要处理。
病人与方法
病人：
近7年来共收治了胸腔镜及胸腔镜加小切口治疗的61例有COPD的自发性气胸患者，男56例，女5例，年龄在39~86岁间（平均61.42±10.95岁）。多数病人有气急症状，重者平卧也需吸氧。13例有肺结核病史，4例有尘肺史，51例有大量、长期吸烟史，23例有哮喘史，24例有高血压史，16例有冠心病史，9例有糖尿病史。气胸的肺压缩范围约在45~80%之间（平均60.50±11.90%），左侧28例，右侧22例，双侧肺大疱47例，其中双侧气胸先后发作者11例，另有5例健侧虽未发气胸，但肺大疱很大，也作了手术。1例存在气胸侧肺部感染。胸部CT显示以上叶为主者38例，下叶为主者6例，单侧弥漫性10例，双侧弥漫性7例，术前病人曾作气胸胸腔引流1~8次（平均3.74±2.02次），术前最后一次引流天数5~17天（平均9.11±3.08天）。
方法
双腔气管插管全麻，术中单肺通气，酌情采用:1.胸腔镜手术。若胸腔镜探查发现胸内广泛粘连或肺大疱太多，并且太大或弥漫，则采用：2.胸腔镜+小切口，其方式有二：一为将腋前线切口延长2cm，以能多放置一操作器械辅助手术；二为在腋中线打孔置入胸腔镜探查后，直接在第4肋间叶前线与腋后线之间作一长约5～8cm的小切口。术中分离胸内粘连，用ENDO-GIA切除肺大疱或用丝线结扎肺大疱，对于巨型的型及混合型大疱多采用剪开大疱直接缝合与大疱沟通的肺组织或细小支气管，对于针眼或钉眼漏气处，先用氩气凝固，然后喷医用胶。术毕放置上、下二根胸引管引流胸腔。若存在术后肺组织持续漏气，则在术后10天左右向胸内注射纤维蛋白元或红霉素+50%的高升渗葡萄糖。若出现较严重的皮下气肿则采用粗排气针头插入皮下排气。术后使用二联抗生素，定期做痰培养+药敏，据此调整抗生素。加强营养支持治疗，酌情使用血制品及静脉或肠道高营养。术后部分病人做肺功能检查。
结果
作胸腔镜手术32例次，胸腔镜+小切口手术43例次，双侧同期手术5例，分期手术13例。处理单肺大疱4~17个（平均7.52±2.84个），其中Ⅰ型大疱0~8个（平均3.64±1.70个），Ⅱ0~5个（平均2.16±1.14个），混合型0~6个（平均2.42±1.23个）。处理胸顶为主的粘连31例次，纵隔面为主的粘连14例次，胸顶及纵隔面为主的粘连15例次，胸内广泛粘连8例。手术时间40~min（平均.14±56.53min）,胸腔引流时间2~35天（平均11.37±7.94天）。17例次胸内注射1~3次来粘连基剂。3例因肺组织持续漏气、肺膨胀不良而再次手术。5例因肺部感染、呼吸衰竭而作气管插管（其中3例作了气管切开）呼吸机辅助呼吸。9例术后出现哮喘发作，7例出现心率失常。1例死于肺部感染所致的呼吸衰竭。29例次出现皮下气肿，经1~2处、1~3次皮下针头穿刺引流而得到控制。1例在麻醉过程中发生对侧气胸，作了同期手术。有19例次术后用血制品支持治疗，5例用静脉及胃肠道高营养支持。住院时间8~71天（平均22.10±14.04天），成功随访54例（约89%），随访2~73个月（平均34.78±22.05个月），无气胸复发，病人的气急症状明显改善，术后半年46例病人肺功能检查结果为FEV%、TLC％PaOmmHg。
讨论
COPD病人的手术风险很大，但手术除解除漏气外，给病人带来的肺功能改善也同样显著，如同肺减容术在改善肺气肿患者呼吸困难和生活质量方面的效果得到肯定一样(1)，巨型肺大疱的切除或缝扎解除了其对正常肺组织的压迫，改善了通气/血流比例，改善了肺功能。以下为我们总结的慢阻肺合并自发性气胸的特点及对策。
1.普遍存在胸顶及纵隔面的粘连：粘连使肺不能完全萎陷，胸片上肺呈长条形影，被压缩在纵隔面，肺大疱往往在粘连的内侧面，需分离粘连后才能显露大疱，或肺大泡壁本身就是粘连的一部分，因此这类粘连必须分离。在分离粘连困难时我们通常延长腋前线操作孔2cm左右，或选择适当位置另穿一孔，使之能置入另一操作器械帮助暴露粘连、牵拉肺组织，以便分离粘连。还可通过该操作孔较容易地修补破损的肺组织。
2.多有对侧肺大疱：本组双侧肺大疱的发生率为77%，麻醉及手术过程易使对侧肺大疱增大或诱发对侧气胸，本组1例在麻醉过程中发生对侧气胸气胸，1例术后发生对侧气胸，2例术后胸片发现对侧肺大疱有所增大。
3..肺大疱或肺组织撕裂、肺组织持续漏气：本组病人术前均有长时间的胸腔引流史，或短时间内反复胸腔引流或穿刺排气史，术中发现存在粘连附近肺大疱或肺组织撕裂，难以愈合。文献也认为保守治疗不能有效防止复发，该类气胸的复发率高(2,3,4,5)手术是积极的选择。
4.皮下气肿发生率高：约占本组的48%。需要处理时用粗排气针头刺入皮下排气，引流效果效果优于皮下切开。
5.肺大疱为多处、多型：本组病人多为多处、多型肺大疱，多数病人为Ⅰ、Ⅱ及混合型大疱并存，手术时应仔细探查术野，以免遗漏病灶。对于巨大的Ⅱ及混合型大疱，应剪开大疱仔细缝扎与大疱沟通的肺组织或细小支气管，以减少术后漏气及术后复发的机会。
6.手术时肺组织不能完全萎陷及单肺时间短：对此可稍延长腋前线切口，多置入一器械压迫肺，帮助显露以缩短手术时间。
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