病例分析
第一节呼吸系统
5．肺癌（助理不要求）
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（或痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（中央型/周围型）
女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促，心悸，急诊抬入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张。右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右侧壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。叩诊右肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）
1.5分
2.右侧张力性气胸
1分
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）
0.5分
4.休克（失血性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得0.5分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.右侧多根肋骨骨折
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。
0.5分
（2）局部压痛明显。
0.5分
2.右侧张力性气胸
1分
（1）严重呼吸困难，大汗。
0.5分
（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右侧呼吸音消失）。
0.5分
（3）颈静脉怒张。
0.5分
3.右侧血胸
（1）有胸部外伤史。
0.5分
（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消失）。
0.5分
4.休克
（1）有外伤史，烦躁，大汗。
0.5分
（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.心脏压塞
1分
2.闭合性气胸
1分
3.多根多处肋骨骨折伴发反常呼吸（连枷胸）
1分
4.致气管断裂
1分
四、进一步检查
4分
1.诊断性胸腔穿刺。
1分
2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查（答出其中任一种均得1分）。
1分
3.超声心动图。
1分
4.血常规、血生化。
1分
五、治疗原则
5分
1.抗休克治疗。
1分
2.固定胸廓、镇痛。
1分
3.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流。（未答“立即”两字得0.5分）
1分
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。
1分
5.使用抗生素防治感染。
0.5分
6.必要时开胸探查。
0.5分
添加病例摘要9：
女性，65岁。发现肺部阴影2年，胸闷2周。
患者2年前体检摄胸片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰。未按照医嘱行胸部CT检查及定期复查。2周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。医院行胸片检查示中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出的ml血性液体。发病以来，大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP/80mmHg。皮肤未出现出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀。左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：胸水常规：比重1.，细胞总数00×/L，有核细胞数×/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76.胸水总蛋白35g/L，LDHU/L，ADA14U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
左侧肺癌
2.5分
左侧恶性胸腔积液（胸膜转移性癌）
1.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.右老年女性，慢性病程。
0.5分
2.发现左下肺结节2年，胸闷2周，无发热。
1分
3.左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱）杵状指。
1分
4.胸部X线片示左侧胸腔积液。
1分
5.血性胸水，胸水单核细胞比例升高、ADA水平低。
1.5分
三、鉴别诊断
4分
1.结核性胸膜炎
1.5分
2.胸膜间皮瘤
1.5分
3.其他原因所致胸腔积液
1分
四、进一步检查
5分
1.胸部CT。
1.5分
2.胸水细胞学检查。
1分
3.血清及胸水肿瘤标志物。
1分
4.胸膜活检。
1分
5.必要时肺部结节穿刺、支气管镜检查。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.休息、支持治疗。
0.5分
2.胸腔穿刺抽液。
1分
3.诊断明确后行胸膜固定术。
1.5分
4.化疗。
1分
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