所谓“小儿麻醉”虽系指新生儿至12岁小儿时期的麻醉,但以6岁以下小儿为主要对象，尤其3岁以下的小儿生理特点与成人具有明显差异,小儿麻醉中遇到的许多特殊问题及采用的特殊措施,也是以这一年龄阶段为主。小儿并非是成人的缩影,新生儿、婴幼儿时期各项生理功能与成人差别甚大。因此,从事小儿麻醉必须熟悉小儿的解剖与生理特点,应用于成人的麻醉技术与方法则必须经过适当的调整、改进或处理并计算精确,方可使用于不同年龄段的小儿,并能确保小儿麻醉的安全。
一、小儿解剖生理特点与麻醉的关系
(一)呼吸系统
1.婴儿头颅及舌相对较大、颈短,鼻腔声门及气管均较狭窄,很易被分泌物或粘膜组织水肿所阻塞。在幼儿或儿童时期,鼻咽部淋巴组织丰富,扁桃体与增殖体常肥大,通常睡眠情况下,即可出现“打鼾”现象,严重时可出现一过性呼吸暂停。此类患儿麻醉诱导前，大多无呼吸异常表现,一旦肌注或静注镇静、催眠药物,尤其麻醉性药物,则极易出现严重上呼吸道梗阻。
2.小儿上呼吸道粘膜组织脆弱、疏松,稍给予刺激(如反复插管、频繁咽腔吸引、压舌板开口器使用时间较长、手术操作等)即可损伤并引起组织水肿。
(二)循环系统
1.由于出生后胎盘循环消失,新生儿其心脏泵血约为胎儿期的80%,血管系也减少25%心脏做功减少。新生儿心脏每搏量为4~5ml与成人比例相称,但心率是成人的两倍,以适应代谢增高的需要。
2.正常新生儿心率为~次/分,1岁以内为~次/分,6岁以上与成年人相似。麻醉前患儿的恐惧、啼哭以及手术疼痛刺激,均可引起短时间内心率加快,甚至可增至次/分,一般心脏功能可耐受,不需特殊处理。但手术与麻醉期间出现心律减慢,则是十分危险的信号。小儿心搏量少,心排量仅靠心率增加来调节,而动脉口径较大,动脉壁柔软,故血压较低,正常收缩压为(年龄×2+80mmHg),舒张压为此数的2/3~1/2,正常新生儿收缩压为60~80mmHg,6岁时血压增至mmHg，小儿血压测得数值与袖带宽窄有关,袖带宽血压读数低,袖带窄读数高,标准的袖带宽度应是上臂长度的2/3,如此测量血压较为准确。
(三)中枢神经系统与体温调节
1.新生儿及婴儿中枢神经系统发育尚不完善,但植物神经系统占有一定的优势，迷走神经张力较高,术中心率易发生改变。婴幼儿的神经髓鞘发育尚未成熟,因此,应用呼吸抑制的药物应予慎重。因小儿体温中枢发育不健全,皮下脂肪少,产热低,而体表面积相对较大,容易散热,故术中患儿的体温又易受环境温度的影响,而致体温降低。体温降低可引起呼吸、循环抑制,并使术后苏醒延迟,术后肺部并发症増多,还易发生硬肿症。新生儿无寒战反应,寒冷时氧耗量明显增加,若持续冷刺激可很快产生代谢性酸血症。因此,新生儿、婴儿麻醉时应采取保温措施。新生儿最为理想的环境温度是32~34℃,早产儿为35.5℃,相对湿度为50%。
2.一岁以上的小儿麻醉期间体温有升高倾向,这种反应并非生理性,其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、术中敷料覆盖过多以及呼吸道阻塞等。若麻醉期间体温升高,新陈代谢及氧耗量增加,术中易致组织缺氧,体温过高还易产生惊厥。因此,小儿麻醉期间体温监测极为重要,应视为常规,不得忽视,杜绝因小失大。
二、小儿药理学特点
在药物的吸收、分布、代谢及排泄方面,小儿尤其是新生儿与成人有显著差异。静脉注射是最直接和主要的给药途径。药物吸收后,随血液输送到各组织、器官,其分布是有选择性的,即药物在体内的分布不均,但处于动态平衡,随药物的吸收与消除不断变化药物的分布主要受蛋白结合率、红细胞结合率、组织容积、组织的药物溶解系数、组织血流量及血脑屏障等因素的影响。
肝脏是药物代谢的主要器官,肝脏的大小和肝微粒体酶系的代谢能力决定了药物的代谢速率。肝脏的体积大小与体重的比例从新生儿到成人逐渐缩小,新生儿及婴儿肝脏体积占体重的4%,但新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全,故药物的血浆半衰期较长。
肾脏是大多数药物代谢产物的排泄器官。新生儿肾小球滤过率低,影响药物的排泄。5~6个月的小儿,肾小球已基本发育完善,并随年龄增长,肾小球滤过率也相应增高。
三、小儿易发生问题的环节
(一)气道管理
全身麻醉是小儿手术最常用的方法,呼吸道管理则是全麻管理的重点。浅表的小手术可在非气管插管全麻下进行,但时间较长的手术、危重、饱胃及肠梗阻患儿、头面部或呼吸道手术、胸腔及腹部手术,以及俯卧位、侧卧位手术,均应在气管插管下实施。因此,为建立有效气道并保障通畅,减少麻醉意外与并发症,避免管理失误,保证小儿围术期安全,必须注意以下小儿气道特点。
1.新生儿、小婴儿头颅大,颈部细软,头部易转动方向,不宜固定,面罩通气以及喉镜显露声门较为困难。
2.鼻腔狭窄,仰卧位时患儿多经鼻腔呼吸,头侧静脉回流欠佳,很容易引起鼻粘膜水肿、分泌物阻塞而导致通气障碍。
3.个别患儿舌体大,很容易贴近软腭及咽后壁,造成经口腔通气障碍,大舌或小口时也妨碍喉镜窥视声门。
4.会厌呈倒“V”或倒“U”字型,喉镜显露喉头时,会厌易遮盖声门,导致插管较为困难,若刺激会厌时间过长,易致水肿,更易阻塞声门,致使拔管后出现呼吸困难。
5.喉头呈漏斗型,喉头最狭窄的部位在环状软骨处,在气管内插管时,导管虽可插入声门,但稍粗则难以通过环状软骨狭窄处。
6.小儿气管导管较柔软,易弯曲,气管内插管建立后,术中稍有不慎导管易在口腔内弯曲,甚至脱出声门(尤其颌面部、颈部及呼吸道手术),又不易被及时发现,故更应予以重视。
7.新生儿与婴儿总气管短,仅为4.0~4.3cm,加之无牙齿依托,固定导管较难，因此,气管内插管后其管尖很难处于最佳位置,稍深则进入支气管,稍浅则容易脱管。
8.小儿新陈代谢旺盛,唾液及呼吸道分泌物较多,即使气管插管建立后,也可由此而引起呼吸道阻塞。
由此可见,小儿从口腔、咽腔、喉腔至声门这段径路如同“瓶颈”,若不加注意或掉以轻心,则可发生呼吸危象。因此,在小儿麻醉中,呼吸管理最为关键,掌握了正确的呼吸管理,无疑铺就了围麻醉期的安全基础,也就把握了生命。
(二)输血输液管理
小儿体液分布、代谢与成人不尽相同,新生儿体液约占体重的80%,婴儿为75%，均比成人(55%~60%)高。
小儿全身体液中约有50%为细胞外液,较成人(20%)所占的比例更大。
小儿水代谢较成人快,故不能耐受脱水,而术前禁饮、禁食及手术创伤、创面蒸发均有体液丧失,故必须及时补充。
所以,小儿麻醉期间输血、输液是保障手术安全的重要措施。但输血、输液需计算正确，且速度不宜过快,因输液速度过快而引起肺水肿的病例时有报道。
(三)术后恢复阶段
有资料表明,小儿患者在术后的转运途中,以及回到病房后低氧血症发生率可达24%-50%。因此,为保障小儿麻醉手术后的顺利恢复,小儿术后应常规护送麻醉恢复室,护送途中应有心电或SpO2的监测,在恢复室内直至完全清醒,各项生理指标稳定后方可护送回病房。
上述病例来源于：1年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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