作者
张淼,张野,陈红,贾建霞,李锐
（安徽医院麻醉科）
目的 探讨综合保温法对胸腔镜手术患者术后低体温及复苏期并发症的影响。方法 选择全身麻醉下行胸腔镜手术患者例,随机分为干预组(n=)和对照组(n=)。最终例患者完成研究,其中干预组例,对照组例。干预组给予综合保温措施,对照组给予常规保温措施,记录2组患者麻醉前(T0)、人工气胸后10min(T1)、手术后1h(T2)、术毕(T3)、入复苏室即刻(T4)、入复苏室15min(T5)、入复苏室30min(T6)时的鼻咽温、心率、平均动脉压,苏醒时长、复苏期并发症及患者对麻醉护理工作的满意度。结果 干预组在T1、T2、T3、T4、T5、T6各时间点的鼻咽温值高于对照组,差异有统计学意义(P0.05);对照组患者术中及复苏期各监测时点鼻温值均低于麻醉前(T0),差异有统计学意义(P0.05);干预组患者的心率和平均动脉压在人工气胸后10min(T1)及复苏期均较对照组平稳;干预组患者在低体温、低氧血症、通气异常、高血压、低血压、苏醒延迟、寒战、躁动的发生率均低于对照组,且苏醒时长低于对照组;干预组患者对麻醉护理工作满意度优于对照组。结论 对胸腔镜手术患者术中采取综合保温措施有效降低了围术期低体温及复苏期并发症的发生率,促进了患者血流动力学的平稳,提高了患者的复苏效果和对麻醉护理工作的满意度。
综合保温;体温;护理;胸腔镜
胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已广泛用于胸科手术中。但因胸腔镜手术麻醉时间较长、术中静脉输液、输血、冲洗液及二氧化碳人工气胸等因素,患者易出现围术期低体温。低体温是指患者的体内中心温度低于36℃[1]。研究显示,约有50％的患者在术中会出现中心体温低于36℃的情况,且有33.3％的患者术中中心体温可达到35℃以下[2]。低体温不但影响患者围术期的生命体征、基础代谢、器官功能,还会导致许多麻醉苏醒期并发症的发生,如术后寒战、苏醒延迟、组织缺氧、凝血功能异常、增加伤口的感染率,对机体产生不良影响[3-4]。维持胸腔镜手术患者术中体温正常,对促进患者术后恢复有重要意义。以往对胸腔镜手术患者低体温的研究较少,且多采用单一保温方式。本研究基于循证护理基础上,对胸腔镜手术患者实施综合保温措施,分析其对患者体温及麻醉复苏期并发症的影响,以提高胸腔镜手术患者围术期护理质量和对麻醉护理工作满意度,减少并发症的发生。
1 对象和方法
1.1
研究对象
医院伦理学委员会批准,患者及其家属均签署知情同意书。纳入年1~6月在安徽医院行胸腔镜手术的患者为研究对象。纳入标准:(1)ASAⅠ～Ⅱ级;(2)拟采用胸腔镜手术;(3)心、肺、肝、肾功能基本正常;(4)麻醉方式采用静脉复合全身麻醉;(5)术后转入麻醉复苏室复苏;(6)知情同意,愿意参加本次研究者。排除标准:(1)术后发生严重合并症患者;(2)有严重的失语、失用和认知功能障碍及老年痴呆症患者;(3)有精神障碍者。将符合纳入标准的例患者进行分层随机化分组,首先根据患者诊断进行分层,然后同种诊断的患者按随机数字表法随机分为干预组(n=)和对照组(n=)。
1.2
方法
患者入手术室后建立静脉通道,采用MP60多功能监测仪(Philips公司)连续监测ECG、BP、HR、RR、SpO2及鼻咽温度。手术室温度保持在22~24℃,湿度50％~60%,患者四肢和躯干用棉被覆盖,手术区域常规铺巾,仅暴露手术部位。
两组患者术中均采用双腔支气管插管及静脉复合麻醉。麻醉诱导采用咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司)1~2mg,罗库溴铵(荷兰欧加农制药有限公司)0.6mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)0.5~0.8μg/kg,丙泊酚(阿斯利康制药有限公司)0.5~1.5mg/kg。麻醉维持:顺式阿曲库铵(恒瑞药业有限公司)0.12~0.18mg/（kg·h）,丙泊酚1~3mg/（kg·h）,瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司)0.08~0.30μg/(kg·min)持续泵入。术中间断注射舒芬太尼,采用BIS监测麻醉深度,维持BIS值在40~60。
对照组:采用常规棉被覆盖法被动保温,注意外露部位保暖;用室温的静脉输血输液;35℃的外用生理盐水作为胸腔冲洗液;人工气胸采用21℃的CO2建造。
干预组:在常规棉被覆盖保温基础上,采用综合保温措施。具体干预措施:(1)输液加温:在静脉输注液体时先采用输液加温器将液体加温至37~39℃,使之接近正常体温,减少液体能量交换而丢失体温;输血加温:输血量较大时,预先采用加温器将血液加温至35~37℃,血库取回的小量血液可放置20min后再输注。(2)冲洗液加温:手术所需冲洗液均需加温至37℃后使用。(3)充气式保温毯:采用EQUATOR牌充气式保温毯加温。保温毯由充气盖毯和控温主机组成,具体操作:①首先将盖毯完全覆盖于患者体表;②设置保温毯充气温度为36~38℃;③将充气管道接于盖毯进气口端,实施充气保温。(4)对术中使用CO2总量进行控制,在不影响气胸建造的前提下,降低术中使用CO2流量,同时将CO2输入管浸泡于热水中,对CO2加温。
1.3
观察指标
1.3.1 生命体征评估 分别于麻醉前(T0)、人工气胸后10min(T1)、手术后1h(T2)、术毕(T3)、入复苏室即刻(T4)、入复苏室15min(T5)、入复苏室30min(T6)测量记录2组患者的鼻咽温、HR和MAP。
1.3.2 复苏期并发症及苏醒时间比较 对2组患者复苏期并发症发生情况进行评估,包括:(1)呼吸系统并发症:如低氧血症(SpO％,PaOmmHg)、通气异常(呼吸频率10次/min或30次/min);(2)循环系统并发症:如高血压(血压高于麻醉前基础血压的30％或血压升高超过/95mmHg)、低血压(血压低于麻醉前基础血压数值的30％或收缩压低于80mmHg)、HR异常(HR≥次/min或≤50次/min);(3)苏醒延迟、寒战、躁动的发生情况:观察苏醒延迟(麻醉结束后超过2h呼唤患者仍不能睁眼和握手,对痛觉刺激无明显反应)、寒战(1组以上肌群明显颤抖)、躁动(患者不按指令行动,发生程度不同的不自主运动)的发生情况;(4)苏醒时长:患者转入复苏室至患者达到出室标准的时长,其中出室标准采用Steward苏醒评分表进行评估。
1.3.3 患者对护士工作满意度比较 对符合转出麻醉复苏室标准且意识完全清醒的患者,在转出前对其进行满意度调查,采用单一条目“您对麻醉护理工作是否满意？”进行评价,评分分为3个等级,包括非常满意、满意、不满意。
1.4
统计学分析
数据采用EpiData3.1软件建立数据库,并采用双人录入,统计分析应用SPSS13.0软件包。计量资料符合正态分布采用x±s表示,2组各监测时点的体温、HR、MAP及苏醒时长比较采用独立样本t检验,组内不同时点的体温、HR、MAP的比较采用重复测量方差分析。两组患者复苏期并发症及对麻醉护理工作满意度的比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
两组患者一般情况分析
本研究最终例患者完成研究,其中干预组例,对照组例。有3例患者因术后意识未完全清醒不能完成研究,由麻醉复苏室转入ICU继续治疗。两组患者中,干预组平均年龄(50.2±2.5)岁,手术时长为(.9±71.6)min,其中食管癌83例,肺癌36例,肺大疱9例,气胸5例,纵膈肿瘤8例;对照组平均年龄(51.0±2.3)岁,手术时长为(.1±71.2)min,其中食管癌84例,肺癌37例,肺大疱9例,气胸6例,纵膈肿瘤9例。两组患者在年龄、疾病诊断、手术时长等方面比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
2.2
两组患者各监测时点鼻咽温、HR及MAP比较
两组患者在麻醉前(T0)的鼻咽温、HR和MAP比较差异无统计学意义(P0.05);干预组在T1、T2、T3、T4、T5、T6各个时点的鼻咽温值高于对照组,差异有统计学意义(P0.05);对照组患者术中及复苏期各监测时点鼻咽温值均低于麻醉前(T0),差异有统计学意义(P0.05);干预组患者的HR和MAP在人工气胸后10min(T1)、入复苏室即刻(T4)、入复苏室15min(T5)、入复苏室30min(T6)各个时点均较对照组平稳(表1、2)。
表1 两组患者术中各监测时点鼻咽温、HR及MAP比较
(x±s)
表2 两组患者复苏期各监测时点鼻咽温、HR及MAP比较
(x±s)
2.3
两组患者复苏期并发症比较
干预组5例患者在入复苏室即刻(T4)出现低体温(体温低于36℃);对照组45例患者在入复苏室即刻(T4)出现低体温。两组患者复苏期低体温发生率比较差异有统计学意义。此外,干预组患者在低氧血症、通气异常、高血压、低血压、苏醒延迟、寒战、躁动的发生率上均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05,表3)。
表3 两组患者复苏期并发症比较(n)
2.4
两组患者苏醒时长比较
干预组患者苏醒时长低于对照组,差异有统计学意义(P0.05,表4)。
表4 两组患者苏醒时长比较(x±s)
2.5
两组患者对麻醉护理工作满意度比较
对照组患者对麻醉护理工作非常满意的65例,满意的61例,不满意的15例;干预组对麻醉护理工作非常满意的例,满意的23例,不满意的0例。干预组患者对麻醉护理工作满意度优于对照组,差异有统计学意义(P0.05,表5)。
表5 两组患者对麻醉护理工作满意度比较(n)
3 讨论
有研究显示,胸腔镜手术患者围术期出现低体温的主要原因包括:(1)手术室环境。目前认为,正常层流洁净手术室温度保持在22～25℃为最适宜温度,但实际工作中室温往往比正常的低[5]。如果室温长时间低于体温,患者的皮肤与环境温度差值较大,辐射和对流散热明显增加,患者极易出现低体温、发生寒战。本研究中,术前调整手术室温度保持在22~24℃,2组患者均使用棉被覆盖保温。干预组患者在采用常规棉被覆盖保温的基础上,采用综合保温措施。研究结果显示,干预组患者术中各监测时点鼻咽温平均温度均高于36℃,而对照组患者体温下降明显,术中各监测时点鼻咽温平均温度均低于36℃。由此可见,围术期采用综合保温法对手术患者体温管理的重要性。(2)术中静脉输液、输血及冲洗液。以往研究显示,患者如输入大量与手术间等温的液体,会产生“冷稀释”的作用,使体温降低;研究显示,当患者在室温下输注１个单位冰冻血液或1L晶体液,可使其体温平均下降0.25℃[6]。本研究中,干预组患者术中的静脉输液和输血及冲洗液在使用时均加温至37℃左右,减少液体能量交换从而减少体温丢失,以保持体温恒定。(3)未加温的CO2。CO2有很高的血液和组织可溶性,在临床上被用来建立气腹和人工气胸,常规使用温度为21℃[7]。手术中未经加温的CO2气体进入人体后,随着气体的扩散,会增加机体额外热量的消耗,逐步降低体温;且随着手术时间的延长,患者的体温下降也逐渐明显。本研究中对照组患者在建立人工气胸后10min(T1)鼻咽温下降明显;而干预组患者在不影响人工气胸建造的前提下控制CO2的总量和流量,同时将CO2进行加温,避免了大量低温CO2对机体额外热量的消耗,保持了患者体温的恒定。(4)手术时长。当室温≤24℃,手术时间超过4h,机体体温下降幅度增加,这是因为手术时间越长,机体在低室温下散热越多;此外,机体代谢随体温下降呈线性减低,每下降1℃,机体代谢率下降6%~9%[8]。本研究中,研究者充分认识到综合保温对手术患者体温管理的重要性,通过综合保温措施有效地降低了胸腔镜手术患者术后低体温的发生率,减少了低体温对机体的各种不良应激,维持了血液循环的稳定。
本研究中,2组患者在手术后1h(T2)和术毕(T3)2个时点HR和MAP与麻醉前(T0)相比差异无统计学意义,主要与术中麻醉医生加强患者麻醉深度监测和循环系统管理有关。对照组患者的HR和MAP在入复苏室即刻(T4)、入复苏室15min(T5)时高于干预组和麻醉前(T0)水平,主要与对照组患者术中体温管理不佳有关。当患者体温降低时,将会刺激冷敏神经元兴奋,引起骨骼肌发生收缩,患者会出现寒战,产生恐惧不适感;同时会使机体耗氧量增加,加重心脏负担等问题[9]。低体温使患者血液循环速度和机体代谢速度降低,导致麻醉药物代谢减慢、免疫功能抑制、凝血机制紊乱,心血管疾病增加[10-11]。
本研究结果显示,2组患者在复苏期并发症比较中,干预组患者在低体温、低氧血症、通气异常、高血压、低血压、苏醒延迟、寒战、躁动的发生率上均低于对照组,且苏醒时长低于对照组。综合保温措施的实施,使围手术期患者体温保持在人体正常水平,有效地降低患者术中低体温的发生;同时综合保温措施缩短了苏醒进程,降低了苏醒延迟发生率,主要是与体温恢复后患者血液循环速度增加,加快了体内残留麻醉药物的代谢,缩短了苏醒进程[12-13]。研究结果中显示,干预组患者仍有复苏期并发症发生,主要是本研究中患者的平均手术时长大于4h,增加了术后低体温和复苏期并发症的危险性。这也提示医护人员在做好围术期体温管理的同时,还要提升团队的医疗技术和麻醉管理水平。
护理满意度是评价护理工作质量的重要指标之一。皮巧红[14]研究显示住院患者满意度调查促进护理质量持续改进。本研究中,护理人员在麻醉护理工作中,充分认识到低体温对患者机体的不良影响,在术中主动采取综合保温措施,落实各种预防低体温的措施,有效降低了胸科胸腔镜手术患者低体温的发生率。通过采取综合保温措施,干预组患者对麻醉护理工作满意度高于对照组。综合保温使患者术中更加安全、舒适,充分体现了人性化整体护理的内涵,提高了围手术期患者的安全和麻醉护理工作质量。
综上所述,对胸腔镜手术患者术中采取综合保温措施降低了术后低体温及复苏期并发症的发生,促进了患者术中血流动力学的平稳,有效提高了患者的复苏效果和患者对麻醉护理工作的满意度。但是本研究仍存在不足之处,因体温监测仅
推荐文章
热点文章
