明医公开课
第课
唐某，男，46岁，打工农民。
初诊:年3月2日。
主诉及病史:10天前因受凉感冒咳嗽，未予介意。昨日忽觉心悸、气短，咳则右侧胸胁疼痛，有少量泡沫痰，右侧睡卧时感到胸胁疼痛，只能仰卧或左侧卧，渐觉体力不支，而来就诊。
诊查:自诉一身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，气短、心悸较前几日更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛，因而不敢大胆进行，大便正常，饮食不香。有长期吸烟史。察其形体偏瘦，精神不振，面色萎黄，口唇微紫暗，呼吸短气，呈抑制性咳嗽，咳时呈痛苦面容。
察其右侧胸廓明显高于左侧，右侧胸廓语颤消失，呼吸音明显减弱，舌苔白而干，脉濡数。当即在本校附院作CT检查（CT号:）:自发性气胸，胸腔积液（少量）慢性支气管炎。再三嘱其住院治疗，患者因经济困难，坚持门诊中医药治疗。
辨证:少阳不和，痰热结滞，形成“悬饮”。
治法:和解少阳，辛开苦降，清逐痰热。
处方:小柴胡、小陷胸合方予服。
柴胡20g、黄芩20g、法夏15g、泡参20g、炙甘草6g、黄连10g、全瓜蒌15g、生姜10g、大枣10g。
1日1剂，每剂浓煎2次，日3夜1予服。
二诊:3月8日。
上方服4剂，寒热尽除，精神好转，很少咳嗽，胸胁疼痛亦显著减轻，口苦、咽干等症消失，饮食知味，仍觉心悸、气短，扪其右侧胸廓仍无语颤，呼吸音未闻及，苔白润，脉细数。
是少阳半表之邪已解，而半里之“悬饮”未除，但已折其转化之势，仍以小柴胡枢转气机，合小陷胸，葶苈大枣泻肺、瓜蒌白化裁，积极清逐痰热结滞，以除其根本。
处方:柴胡15g、黄芩15g、法夏15g、泡参20g、炙甘草6g、大枣10g、全瓜蒌15g、黄连10g、葶苈子15g、白芥子15g、茯苓15g、薤白15g、苏子15g。
1日1剂，服4剂
三诊:3月16日。
自觉心悸、气短大减，已全日上班工作（轻劳动），右侧胸语颤明显，呼吸音清晰可闻，且较前平坦，但比左胸仍略高起。苔白润，脉细有力。原方继续，加谷芽30g，保胃气，予服4剂。
患者至4月16日，共服二诊方16剂，自觉已无任何不适，恢复原来的一般体力劳动工作。因其经济困难未再作CT检查。
按语
本例病人为表热不解，与宿饮相合，内陷胸胁，结于少阳半表半里之位，形成“悬饮”之证。
由于少阳病未解，故有寒热、口苦、咽干等症。其苔白而干，是痰热结滞之征；脉濡为正气虚，数则邪气盛，故其“悬饮”有向大结胸转化之势。
然而，其邪不在表，非汗法能解；邪踞胸胁，不在胃脘，非吐法能除；其病偏上，又非急下之大陷胸汤等所能荡涤。故初诊以小柴胡和解少阳为主，略加小陷胸汤辛开苦降，实是遵循仲景“表解者，乃可攻之”的垂训。
及至二诊，半表之邪已解，着重攻逐胸胁结滞之痰热，除续用小柴胡枢转气机之外，方中实际包括小陷胸、葶苈大枣泻肺、三子养亲汤、瓜蒌薤白汤诸方之意，药味不多，但可谓集逐痰散结之大成，故疗效卓著。
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·本文摘自《中国现代名中医医案精粹》，人民卫生出版社。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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