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?本期编辑：石栋
本期主持：王海昌西安国医院
病史资料
男，72岁
劳累后胸闷气短数月
CTA检查示回旋支99%狭窄，冠状动脉钙化严重，钙化积分
左冠脉造影
前降支近端轻度狭窄。回旋支中远段CTO病变。回旋支发育细小
右冠脉造影
右冠脉起源于左冠窦，近中段重度狭窄
经桡动脉入径，6FEBU3.5指引导管，Sion导丝到达闭塞段。Sion导丝到达远端，造影不能确认导丝是否在血管真腔
1.5×15mm球囊6个大气压扩张闭塞段局部，扩张后冒烟见局部团块状造影剂滞留：大片夹层形成。造影剂在夹层处呈云雾片状扩大。患者无明显不适（期间没有反复推注造影剂造影）
问题一
造影剂在局部夹层内片状扩大，此时你会采取的方法是：
A.保留导丝在回旋支，用力推注造影剂造影，确认局部造影剂外漏的部位及外漏的多少
B.退出导丝，用力推注造影剂造影，确认局部造影剂外漏的部位及多少
C.2.0mm直径球囊封堵回旋支近中段，阻断血流继续进入破裂处，5分钟后回抽球囊造影观察封堵效果
D.2.0mm直径球囊封堵回旋支中段，阻断血流继续进入破裂处，20分钟后回抽球囊造影观察封堵效果
E.处理破口期间如果肝素到时候继续按照常规补充
F.静推鱼精蛋白中和部分肝素作用，促进局部血液凝固
问题二
处理期间关于肝素抗凝的问题，你会选择：
A.如果指引导管还在冠状动脉开口，冠状动脉内有导丝、球囊等器械，必须按时追加肝素
B.为阻止血液进一步外漏，即使指引导管还在冠状动脉开口，冠状动脉内有导丝、球囊等器械，也不按时追加肝素
C.发现冠状动脉破裂后，为阻止血液进一步外漏，即使冠状动脉内有导丝、球囊等器械，也静脉推注鱼精蛋白中和部分肝素作用D.冠状动脉内的导丝、球囊等器械已经退出，指引导管也已经撤离主动脉开口后就不再按时追加肝素
E.如果已经能够确认破裂处血液外漏完全停止、冠状动脉内的导丝、球囊等器械已经退出，指引导管也已经撤离冠状动脉开口，可以静推鱼精蛋白中和部分肝素作用
2.0×15mm球囊10个大气压扩张，阻断回旋支血流继续进入远端夹层。由于封堵部位有窦房结动脉发出，患者心率下降，血压轻度下降，明显不适
问题三
回旋支近端单纯球囊封堵不成功后，下一步你会选择的方法是：
A.继续单纯2.0×15mm球囊长时间封堵，观察封堵效果
B.沿导丝进入微导管到原闭塞段近端，经微导管造影，确认破裂的部位和形态。经微导管破裂局部缓慢推注2个单位凝血酶，观察5分钟后造影确认封堵效果
C.沿导丝重新进入1.5×15mmOTW球囊到回旋支中段，10个大气压扩张球囊。经球囊造影，如果没有造影剂逆向显影，证明完全封堵血流，经OTW球囊缓慢推注2个单位凝血酶
D.沿导丝重新进入2.0×15mmOTW球囊到回旋支中段，6-8个大气压扩张球囊。经球囊造影如果没有造影剂逆向显影，证明完全封堵血流，经OTW球囊缓慢推注2个单位凝血酶
E.2.0×15mm球囊继续封堵回旋支中段，经股动脉另外进入（最好是7F）JL4.0指引导管，沿第二根指引导管进入导丝及微导管，导丝到达球囊近端后回抽球囊，快速进入导丝及微导管至破裂处近端，再次扩张球囊继续封堵回旋支，然后可以经后进入的微导管进行局部造影和推注凝血酶
F.在同一根指引导管内再送入导丝及微导管，导丝到达球囊近端后回抽球囊，快速进入导丝及微导管至破裂处近端，再次扩张球囊继续封堵回旋支，然后可以经后进入的微导管进行局部造影和推注凝血酶
G.退出球囊，沿原导丝进入微导管或者OTW球囊。经微导管或者OTW球囊缓慢推注明胶海绵或者自体脂肪颗粒
退出球囊，沿导丝送入微导管，经微导管轻微造影显示夹层的范围（此时不能确认是否有血液继续前向流动进入夹层内）
经微导管缓慢推注2个单位凝血酶，推注凝血酶前先在微导管内推注少许造影剂，凝血酶前进时会推动造影剂前行，显示夹层和血肿的范围（此时不能确认是否有凝血酶逆向回流入回旋支主干）
观察3分钟后少许推注造影剂造影，有造影剂继续外渗，封堵不成功
另外进入一根Runthrough导丝入回旋支，沿第二根导丝送入2.0×15mm球囊到达回旋支近端。球囊在微导管头端的近端
6个大气压扩张球囊封堵回旋支，沿微导管推注造影剂显示夹层处有造影剂外渗，近端的窦房结动脉也缓慢显影，证明球囊没有完全封堵回旋支，造影剂可以逆向回流
8个大气压扩张球囊持续封堵回旋支，沿微导管缓慢推注凝血酶2单位，推注后保持球囊扩张状态5分钟，可见微导管远端造影剂没有消散
5分钟后退出球囊和导丝，并进行造影，造影剂没有沿原破口外漏，原外漏处造影剂没有消散，证明封堵成功（心包内已经有积血）
继续观察10分钟，退出微导管后造影，原血管破裂处无造影剂外漏，封堵成功。此间患者生命体征平稳，血压在多巴胺泵入情况下维持在/70mmHg。
第二次局部推注凝血酶前及观察20分钟后心包内积血多少没有明显变化。抢救期间没有到应该补充肝素的时间
问题四
冠状动脉破裂血液外渗造成心包积血后，关于是否紧急进行心包穿刺，你会选择？
A.患者血压在静滴较高浓度多巴胺时还不能维持的情况下尽早进行穿刺
B.根据导管室心脏透视下心包内积血的多少决定是否进行穿刺
C.根据经胸超声下心包内积血的多少决定是否进行穿刺
D.根据患者心音、颈静脉的充盈情况决定是否进行穿刺
E.根据心包内积血增长的速度快慢（透视、超声）决定是否进行穿刺
F.根据术者临床经验决定是否进行穿刺
G.根据导管室内工作人员是否齐备决定是否穿刺
退出指引导管及回旋支内导丝、微导管，保留桡动脉鞘。静脉推注20mg鱼精蛋白（对抗单位肝素）。导管室内观察40分钟，患者生命体征平稳，心包积血量没有明显增多。胸前超声检查心包内少量积血，不适于心包穿刺。
离开导管室前的心包积血量较前没有明显增加
返回病房后处理
1.保留桡动脉鞘管3小时（患者平稳后拔出）
2.静脉保持泵入多巴胺维持血压在/70mmHg左右
3.密切观察血压和心率变化
4.术后4小时复查心脏超声，心包积血没有变化
5.停抗血小板药物1次
6.没有给与低分子肝素皮下注射
预后
?常规双联抗血小板治疗
?逐渐减少多巴胺用量，3天后停用
?每天常规心电图检查没有异常发现
?每天心脏超声检查，心包积血逐渐减少，第4天为极少量
?术后5天出院
?择期介入治疗右冠脉
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