心源性休克VAECMO治疗规范

导语近年来VA-ECMO作为新兴的体外生命支持技术在心源性休克的治疗中的治疗价值贡献格外突出，医院由于各方面因素的限制难以整理出一套较为完备的治疗规范。今天的分享的治疗规范由医院整理，希望对临床的科室有所帮助。心源性休克是指左心和（或）右心功能不全导致的循环衰竭。心源性休克除了表现为心脏泵功能衰竭，还会出现重要脏器和组织供血严重不足，继而导致缺血、缺氧、代谢障碍，甚至重要脏器损害［１］。对于初始治疗失败的顽固性心源性休克，机械循环辅助可以提供血流动力学支持［２－３］。近年来，静脉－动脉体外膜肺氧合（ＶＡ－ＥＣＭＯ）作为体外生命支持技术，在心源性休克中凸显出重要的治疗价值［４－７］。医院组建的由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的多学科ＥＣＭＯ团队在ＶＡ－ＥＣＭＯ用于心源性休克患者的治疗方面积累了丰富的经验。本团队参考国内外的最新指南［８－９］，根据我院ＥＣＭＯ团队近３年的临床经验，制定“医院心源性休克ＶＡ－ＥＣＭＯ治疗规范”。本规范以加强对本中心心源性休克患者的同质化管理为目的，同时向同行分享本中心的经验。１心源性休克的诊断

１．１持续性低血压

收缩压（ＳＢＰ）＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）或平均动脉压（ＭＡＰ）低于基线水平≥３０ｍｍＨｇ或需要使用升压药物。

１．２器官低灌注（至少１项）

精神状态改变，皮肤湿冷，少尿，呼吸窘迫，血乳酸水平大于２ｍｍｏｌ／Ｌ。

１．３血流动力学参数

心脏指数（ＣＩ）显著降低，存在肺淤血或左心室充盈压升高。无循环支持情况下ＣＩ低于１．８Ｌ·ｍｉｎ－１·ｍ－２；有循环支持情况下ＣＩ低于２．２Ｌ·ｍｉｎ－１·ｍ。２ＶＡ－ＥＣＭＯ治疗的目的

心脏恢复的过渡治疗（ＢＴＲ）；

心脏移植的过渡治疗（ＢＴＴ）；

其他循环辅助装置的过渡治疗（ＢＴＢ）；

决策前的过渡治疗（ＢＴＤ）。

３ＶＡ－ＥＣＭＯ治疗时机的选择根据InteragencyRegistryforMechanicallyAssistedCirulatorySupport（ＩＮＴＥＲＭＡＣＳ）分型，对于ＩＮＴＥＲＭＡＣＳⅠ型或Ⅱ型的患者，可考虑ＶＡ－ＥＣＭＯ支持。ＩＮＴＥＲＭＡＣＳⅠ型：心源性休克，重要脏器和组织存在低灌注（如患者存在意识障碍、尿量小于０．５ｍＬ·ｋｇ－１·ｈ－１或难以纠正的代谢性酸中毒等）。ＩＮＴＥＲＭＡＣＳⅡ型：在大剂量血管活性药物支持下，血流动力学或生理指标进行性恶化［如ＳＢＰ小于９０ｍｍＨｇ或ＭＡＰ小于６０ｍｍＨｇ、左房压或肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）大于２０ｍｍＨｇ或ＣＩ小于１．８Ｌ·ｍｉｎ－１·ｍ－２等）。４ＶＡ－ＥＣＭＯ的禁忌证不可逆的心、肺病变，同时没有心脏移植和安装心室辅助装置的可能。颅内出血。不可逆的中枢神经系统损伤。长时间的心肺复苏，尤其是不确切的心肺复苏。终末期多器官功能衰竭。５ＶＡ－ＥＣＭＯ建立路径

５．１股静脉－股动脉插管

该路径是ＶＡ－ＥＣＭＯ最常用的血管通路，较其他路径体表解剖定位简单，而且周围没有毗邻的重要血管、神经、脏器，可通过外科切开或经皮穿刺（常规超声引导）建立［１１］。该路径具有快速、微创的优势。

５．２股静脉－腋动脉插管

在股动脉插管失败或不适合股动脉插管的情况下（如合并主动脉瘤或主动脉夹层），可以选择股静脉－腋动脉插管。该路径也适用于股静脉－股动脉插管后出现Ｈａｒｌｅｑｕｉｎ综合征（南北综合征）的补救策略，能明显改善上半身的缺氧状态。这种插管模式需要相对复杂的外科操作，可能导致出血或上肢神经损伤，需由专业的心脏外科或血管外科医师协助插管。

５．３理想的插管部位

ＶＡ－ＥＣＭＯ静脉插管尖端的理想位置是右房中部。该位置能够充分引流来自上腔静脉和下腔静脉的血液，为机体提供稳定的循环支持。本中心常规采用胸片结合经胸超声（必要时经食管超声）定位静脉插管的尖端位置。在成人中，股动脉插管尖端一般放置于髂动脉位置。

５．４动脉远端灌注管的建立

本中心常规使用Ｃｏｒｄｉｓ８Ｆ鞘管与１／４ｉｎｃｈ双雄头连接管，从动脉插管建立侧支，提供远端肢体的灌注。常规使用超声流量监测仪持续监测侧支血流量。侧支血流量大于１５０ｍＬ／ｍｉｎ可满足远端肢体的灌注。注意在ＥＣＭＯ撤机（流量减量）的过程中，动脉侧支流量也会随之下降。

５．５心脏手术中无法脱离体外循环时的处理

应首先建立ＶＡ－ＥＣＭＯ，待ＥＣＭＯ流量大于３Ｌ／ｍｉｎ后停止体外循环，合理补充血容量；拔除体外循环插管后，给予鱼精蛋白中和肝素（１∶１）。６血流动力学管理

６．１组织灌注

人体的净氧合状态是由机体和ＶＡ－ＥＣＭＯ两个系统的氧合和氧输送功能共同决定的。氧输送＝（自身心输出量×自身动脉血氧含量）＋（ＥＣＭＯ流量×膜肺动脉血氧含量）。目前ＶＡ－ＥＣＭＯ中最常选择股动脉插管。当心功能较差（有或无良好的肺功能）时，两个系统的血流汇合平面更靠近主动脉根部，主要由逆行的ＥＣＭＯ血流为主动脉弓部血管提供富氧血，以确保冠脉和脑循环氧供充足。心肌功能的恢复会使汇合平面沿着主动脉向远处推进，逐步由自身心输出量来提供冠脉和脑循环灌注。因此，在股动脉插管时，应常规监测右上肢的氧饱和度和动脉血气。动脉血乳酸是反映组织缺血缺氧、疾病严重程度的重要指标，也是预后不良的标志，动态

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