升压药和强心药在心脏重症监护中的应用
医院ICU邓彪
重症行者翻译组
入住心脏重症监护室(CICU)的患者通常处于休克状态，需要血流动力学支持。确定和解决独立个体患者的病理生理机制对于取得良好预后至关重要，同时启动循环支持疗法以恢复足够的组织灌注。除了液体复苏外，血管升压剂和抗休克药是休克支持性药物治疗的基石。对休克患者来说，及时开始最佳的血管升压和强心治疗是至关重要的，最终目标是恢复有效的组织灌注，以使细胞代谢正常化。在选择干预治疗措施时，使用血管活性药物为休克患者提供血液动力学支持时，应同时考虑动脉压和组织灌注。对于大多数休克患者，包括心源性休克或感染性休克，去甲肾上腺素(NE)是一种合适的选择，因为与其他儿茶酚胺血管升压剂相比，去甲肾上腺素的不良事件风险更低，因此可作为一线血管升压剂进行滴定，以达到足够的动脉压。如果组织和器官灌注仍然不足，可以加入一种强心剂，如多巴酚丁胺，以增加心输出量，使其达到足以满足组织需求的水平。低剂量的肾上腺素或多巴胺可用于正性肌力支持，但高剂量的这些药物在用于血管升压支持时具有过度的不良事件风险，应避免使用。当单用去甲肾上腺素不足以达到足够的动脉压时，添加非儿茶酚胺血管升压剂如血管加压素或血管紧张素-2作为改善血管升压反应的抢救性治疗是合理的。在这篇综述中，我们讨论了在危重患者中血管升压药和强心剂的药理学和循证应用，重点是CICU人群。
介绍
当心血管系统衰竭损害组织和器官灌注时会发生休克，并且通常分为低血容量性，血管舒张性和心源性表型。入住心脏重症监护室(CICU)的患者通常处于休克状态，需要血液动力学支持。心血管失稳态有许多潜在原因，通过整理每个患者机制并进行分类对于获得好的预后至关重要。在这些机制被完全阐明之前，循环支持疗法通常是维持足够的组织灌注所必需的。尽管识别和治疗潜在病因对休克获得的良好结果至关重要，但在实现这一目标的同时，必须维持平均动脉压(MAP)和心输出量(CO)。事先优化血管内容量至关重要，但超出了本文的范围，机械循环支持（MCS）的潜在作用也是如此。值得注意的是，随机对照试验并没有证明在心源性休克中应用多MCS比药物治疗有明显的生存优势，强调了进行血管活性治疗在临床实践中的重要性。这篇综述着重于血管活性药物对现代CICU实践中最常见形式的休克的循环支持，包括血管舒张性休克和心源性休克。
CICU中使用血管加压药和强心药的流行病学和结局
多中心的观察数据表明，在普通重症监护病房（ICU）中，约有30％的患者接受了血管加压药治疗，而在现代研究中，去甲肾上腺素（NE）是90％以上患者的首选。很明显，即使在观察性研究中考虑到适应症混淆后，所需的血管活性剂的剂量，持续时间和数量也会影响休克的临床结果。在一项对ICU的多中心调查中，较高剂量的NE和肾上腺素曲线下的面积与较高的死亡率相关。难治性休克最容易被大剂量的血管增压剂所定义，并且一直与不良预后相关。尽管血管升压剂的需求是休克严重程度的一个简单衡量标准，但是高儿茶酚胺剂量和不良结果之间的联系并不能证明其因果关系。
局限于CICU的数据更稀少，但最近的一项研究显示，每4名CICU患者中就有1名接受了血管升压剂或强心剂治疗，这些患者的死亡率更高。较高峰值的血管升压剂医院死亡率密切相关，在需要较高血管升压剂剂量的患者中，使用去甲肾上腺素与较低的死亡率相关。在心源性休克患者中，在多项观察研究中，EPI与更差的短期生存率相关。随着心源性休克中血管活性药物数量的增加，死亡率风险逐步增加，甚至在实施经皮MCS后也是如此。心源性休克仍然是当代CICU实践中最普遍的休克形式，但血管舒张性休克和混合型休克也是常见的。
休克的病理生理学
循环性休克是在床边通过发现低血压以及指示组织灌注不良的临床症状的组合来进行诊断的，包括少尿、意识模糊和四肢发凉/花斑。实验室测量，如血清乳酸水平、中心或混合静脉血氧饱和度(SVO2)和动静脉二氧化碳分压差(AVDCO2)，有助于评估灌注不足的严重程度。
休克可分为4大类:低血容量、心源性、分布性和阻塞性。低血容量性休克是由前负荷减少引起的，通过液体复苏来治疗。心源性休克发生在当心脏不能输送足够的CO来维持足够的灌注时。梗阻性性休克可被认为是另一种形式的心源性休克，其原因可能是前负荷减少，如心包填塞或张力性气胸；也可能是后负荷增加，如肺栓塞；治疗包括解除梗阻。分布性休克的不同之处在于CO正常或增加，但全身性血管舒张会导致低血压。典型的分布性休克是脓毒血症，但过敏反应和脊髓休克有相似的血液动力学表现。
心源性休克的特征是呈螺旋式下降，其中心肌功能障碍降低了每博量(SV)、CO和MAP，这损害了心肌灌注，加剧了局部缺血，并进一步抑制了心肌功能、SV和全身灌注。代偿机制包括交感神经兴奋，它增加心率和收缩力，以增加心肌氧需求为代价增加CO。代偿性血管收缩以增加心肌后负荷为代价增加了最大动脉压，进一步损害了心脏功能并增加了心肌氧需求。在灌注不能改善的情况下，这种需求增加会使局部缺血恶化，并持续的恶性循环，最终导致死亡。
休克并不总是局限于单一的经典血液动力学表现；这种状态通常被称为混合休克。全身炎症反应进展可导致心源性休克时产生不适当的全身血管扩张，从而抵消维持血压所需的代偿性血管收缩。心源性休克患者有时表现为低血容量，而其他形式休克时心肌功能障碍（例如，由于冠状动脉灌注不足或心肌抑制)也可能引起混合休克。导致局部血流异常的微循环异常可能在器官衰竭的病理发生中起重要作用。
不管最初的病因如何，随着休克的进展，导致组织和器官功能障碍的常见途径在休克中出现。随着细胞缺氧时间的延长，三磷酸腺苷(三磷酸腺苷)和细胞内能量储备被耗尽，活性的能量依赖型离子转运泵最终失效，导致细胞内钠、氢和钙的积聚，从而由于渗透作用导致细胞肿胀。膜电位的变化可以触发细胞色素C释放到细胞质中，从而激活半胱天冬酶并引发细胞凋亡。一旦线粒体跨膜电位出现临界下降，就会形成线粒体可透性转换孔，完全消散跨膜梯度和三磷酸腺苷合成中的解偶联电子转运，之后细胞死亡是不可避免的。
炎症机制激活在不同形式的休克中均常见，伴随着氧化应激和炎性细胞因子的释放。在不同形式的休克中激活的炎性级联反应可能对微循环有相似的影响，这可能是由诱导型一氧化氮合成酶、氧化应激和过氧亚硝酸盐的综合作用介导的。许多血管扩张机制控制局部组织血流，并可产生病理性血管扩张，包括通过一氧化氮增强环磷酸鸟苷，一氧化氮是由诸如腺苷的产物驱动的局部缺血。许多血管扩张剂机制支配局部组织血流，并可产生病理性血管扩张，包括通过NO、缺血驱动的副产物如腺苷增强环磷酸鸟苷。不同的病理生理过程可以打开血管ATP敏感钾通道，即使在休克早期存在血管收缩，也可能导致休克后期的难治性血管扩张。
强心药和升压药的药理学
我们将血管活性药物概念化为血管升压剂，其目的是增加血管活性物质，而强心剂其目的是增加CO。最常用强心药和加压药直接刺激肾上腺素能受体和/或增强肾上腺素能受体后信号通路。尽管儿茶酚胺既有升压作用又有正性肌力作用，但这种概念化可能有助于临床医生
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