三篇知识更新助您从容应对胸科麻醉----肺隔离技术：uptodate1
成功的单肺麻醉是指单侧肺完全萎陷以及患者可以良好的耐受。虽然概念很简单，但是很多临床细节经常决定着成功与失败。肺隔离（功能性肺分离）可以做到一个肺独立于另外一个肺进行通气（气密），或限制血液或体液（水密）从一侧肺转移到另一侧。单肺麻醉不仅需要功能性肺分离，也需要足够的单肺通气和氧合。图1描述了单肺麻醉的三个临床目标：
●双腔支气管导管（DLT）或支气管封堵器（BB）放置位置最佳
●功能性肺隔离
●充分的单肺通气和氧合
这些情况的发生可能会存在部分重叠。例如，DLT或BB的位置适当并不能确保功能性肺分离（A情况），满意的单肺通气有时候可能是DLT的次优位置实现的（C情况）。表1列举了图1所示的每个临床状况的原因和解决方案。通过识别困难的确切性质，麻醉科医师可以采取适当的治疗方法而不是把时间浪费在与之无关的操作上（DLT重新定位、改变套囊容量或调整通气）。
图1肺麻醉的临床发生结局的重叠。A，B，C，D，E代表不同的临床结局如表1所示。
1双腔支气管导管和支气管封堵器的设计特点
常见的成人DLT型号是35、37、39和41French（F）。一些制造商也提供26、28和32F大小的型号。导管的特殊尺寸和设计特点在各个制造商之间略有差别（Rüsch，Portex，Sheridan，Mallinckrodt和FujiSystems）。不同型号的支气管（35F=3.7ml；41F=2.0ml）的静息套囊容积（定义为超过此体积每增加0.5ml的气体可导致超过10torr的套囊压力的最小体积）是有差异的。支气管套囊充气量超出其静息容积（甚至低于其静息容积，但可以紧密贴合在支气管内时）可能导致危险的高套囊内压力，应予以避免。
图2VivaSight?-DL双腔管（ETView、Misgav、以色列）。
VivaSight?-DL（图2）是一种拥有一体化摄像头的新式左侧DLT，可以持续可视化直至看到气管隆突从而正确放置导管位置。在一项研究中，应用这个设备进行插管的时间比传统的DLT盲插法的插管时间短（63vs97秒），并且有利于最初的正确定位。在另一项研究中，尽管使用冲洗装置但还是有30%的患者由于分泌物的影响使得视频图像质量不如意。看来，这个设备提供连续的视频监控有利于DLT的准确定位，但不太可能取代纤维支气管镜的应用。
带扭矩调节封堵装置的Univent管（图3）是一个形状类似于标准的单腔管（SLT）但却有两个腔的气管导管：一个腔有可伸缩的BB，另一个腔用于气体交换。标准的封堵器气囊体积是5～6ml。
图3TCBUnivent管，即带扭矩调节封堵装置的Univent管（日本东京Fuji公司）
图4Arndt支气管封堵器（CookCriticalCare，Bloomington，IN）的同轴联合使用图示说明，与SLT、BB和FOB尺寸相关。
Arndt支气管封堵器（图4）是当前用于肺隔离的医疗设施中最早的几种增补设备之一。该系统作为单独的支气管封堵器或者合并Univent管使用时联合Fogarty取栓导管可以使传统操作遇到的困难最小化。当封堵器通过Arndt多端口气道适配器进行光纤定位时，患者的肺可以更方便的通气。引导环穿过封堵器尖端套在纤维支气管镜上，通过纤支镜引导在所需的支气管树处定位，引导环撤掉后，封堵器中间的1.4mm的腔隙可以充入氧气或抽吸被封堵侧肺中的气体。相比于经典的DLT和Univent管，能适配此种封堵器的最小SLT（≥7.5mmID）其相应的外径也较小，更适合于体型较小成人。
Arndt封堵器自年推出以来CookCriticalCare公司进行过多次修改。表2描述了这种封堵器的特点。一个中型号的7F封堵器可以和较大直径的纤支镜或和较小直径SLT同轴使用，如果导管的末端紧贴支气管粘膜，9F成人封堵器很难通过“Murphyeye”即导管侧孔，如需要可将9F封堵管引导环再次置入。
Cohen封堵器远端是由近侧机械性系统操控而非支气管镜配合应用，其他与Arndt封堵器类似。Uniblocker是一个独立的BB，控制方法类似于Univent管内部的封堵器。成人中使用BB做为常规和选择性封堵肺叶的方法已有文献回顾报道。
Y形双气囊的Rusch?EZ封堵器（图5）是最新的BB设计。有研究对比了例左侧DLT插管患者，发现应用SLT和EZ-封堵器可以达到同样的效果（术中移位、肺萎陷的速度和质量，气体交换），只是定位的用时略长（25秒vs13秒）。重要的是其气道损伤、术后声音嘶哑以及咽痛的发生率较低。平卧水平位有利于正确的最初定位。
图5Rusch?EZ-封堵器（Teleflex，Morrisville，NC）通过一个单腔管（7mmID）放置。
（A）EZ-封堵器整体外观：7F大小，75cm长的4腔导管。
（B）末端的特写镜头：封堵器从气管导管内伸出。照片由AnjaPrischmann医学摄影师拍摄，允许使用，出自Mourisseetal。
2双腔管大小的选择
假设DLT的主体能通过声门开口和气管，那么尺寸最合适的DLT就是适合主支气管的最大型号导管，即在套囊未充气时只检测到很少的气体漏出，存在气体泄漏可以确保导管没有紧紧的贴于支气管上。考虑到套囊，因此我们的目标是选择一个外径比被插入的支气管径小1～2mm的DLT。尽管有些医师对于所有患者都使用35F的DLT，但多数医师会选择41F和39F的DLT分别应用于身材高大或矮小男性，对于女性，身材高挑的选择39F，身材矮小的选择37F或35F。主支气管的直径变异性非常大，而依赖于性别和身高对于支气管直径的估测的不准确性已经一再被证实。由于估测的不精确，所以测量左主支气管的直径才是最可靠的方法。胸部X光片上的辨识度仅有50%到69%。但胸部CT上可以准确的测量。X线影像检查最重要的可能是识别未预料的大或小支气管（重大异常值）。
一个至关重要的假设是我们临床医师知道不同型号DLT的大小。Russell和Strong分别测量了4家公司的DLT的大小，发现不同厂家的产品之间存在显著差异，即使同一型号的导管，不同厂家的产品也存在差异（图6）。因此，预选合适大小的DLT的任何努力都受到这一重要限制。虽然选择一个适当大小的DLT是很重要，但同样重要的是，当一个DLT太大（导管不适合支气管或在套囊未充气时紧贴支气管壁形成密闭空间）或太小（套囊中需要充入大于3ml气体才能使其密闭），能够及时的发现并做出相应的调整。
图6Mallinckrodt双腔支气管导管（DLT）外径的变异性。
Russell和Strong修正版。引自AnaesthesiaandIntensiveCare杂志，经过澳大利亚麻醉师协会的许可。
3右侧双腔支气管导管
以往的认知中认为右侧DLT很难实现很好的单肺通气，但事实是只是左侧DLT使用得更多而已：目前，BronchoCath?公司（Medtronic，Minneapolis，MN）销售量的96%是左侧导管（ErichWeiss，personal北京白癜风专科治疗医院北京中科白瘕风
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