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来源：中华消化内镜杂志
作者：谭玉勇彭东子刘德良
经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是治疗贲门失弛缓症（achalasia，AC）的内镜新技术，年由日本学者Inoue等报道，后国内外陆续有动物实验及临床研究证实其可行性、安全性及有效性。与球囊扩张相比，POEM可获得更好的长期疗效。POEM与Heller术短期疗效相近，但POEM可减少手术时间、住院时间及并发症发生率。POEM不仅适用于初发AC患者的治疗，还可用于有既往治疗史的AC患者。现就POEM治疗AC操作要点及其现状进行评述。
一、术前准备
详细询问病史，完善相关检查，明确AC的诊断及分型，评估有无手术禁忌证及手术难度。术前谈话，签署知情同意书，告知可能的获益和风险及可供选择的其他治疗方法。术前流质饮食1～5d，禁食24～48h，手术当天或麻醉前行内镜检查冲洗清洁食管，以防麻醉过程中反流、误吸。
二、操作步骤及技巧
1.麻醉与体位：用气管插管全身麻醉，术前预防性静脉应用抗生素，患者取仰卧位或左侧卧位。术中推荐使用CO2气泵以减少气体相关并发症的发生。
2.黏膜下注射：多在食管胃接合部（esophagogastricjunction，EGJ）上方8～13cm处行黏膜下注射，常用注射液为靛胭脂或亚甲蓝+生理盐水+肾上腺素混合溶液。使用美司钠可减少所需黏膜下注射次数，缩短建立黏膜下隧道所需时间。
3.隧道入口的位置：在EGJ上方8～13cm处切开食管黏膜层建立隧道入口，切开长度≥2cm。对于AC同时伴有胸痛患者，如食管上段有狭窄环，隧道入口应建立在狭窄环上方2～3cm。可在食管前壁或右后壁建立隧道入口。年POEM开展情况的全球调查纳入16个内镜中心，14个中心的操作者选择在食管前壁建立隧道入口，2个中心选择食管右后壁。最近一项研究结果显示在食管左后壁建立隧道入口也是安全可行的。如准备行全层肌切开治疗，我们建议在食管右后壁建立隧道入口，以利于切断LES套索纤维，同时不损伤His角。对于有既往治疗史的AC患者，建立隧道入口时应避免纤维化严重或既往手术的部位，术中可通过黏膜下注射，看抬举征阳性与否判断黏膜下层有无纤维化。
4.隧道入口黏膜切口的方式：文献报道多采用纵形切口，但亦有关于横行开口的文献报道。研究显示横切口法可缩短手术时间，且不会引起隧道入口黏膜对镜身的高张力包围，避免了气体在隧道内的积聚，可降低皮下气肿、气胸等气体相关并发症发生率。然而在横切口法中，金属夹闭合隧道入口的难度相对较大，可能增加术后隧道内感染及消化道瘘形成的概率。纵形开口法虽然容易闭合隧道入口，但其最大的缺点在于内镜进入隧道后，隧道入口黏膜易包绕镜身形成高张状态，气体难以及时排出，形成隧道内高压，从而增加气体相关并发症的风险。为了有效解决上述矛盾，我们对传统的纵形切口法进行了改良，即在纵形切开黏膜层及黏膜下层后，再沿黏膜下层向两侧横向分离至少0.5cm，使隧道内气体可通过隧道入口黏膜与镜身之间的间隙溢出。我们的研究结果显示2组间疗效相似，改良纵形切口法可降低气体相关并发症发生率。此外我们通过Logistic回归分析发现单纯纵形切口是POEM术中发生气体相关并发症的独立危险因素。
5.建立黏膜下隧道：采用内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）方法在黏膜下层和固有肌层之间建立黏膜下隧道直至EGJ下方2～3cm。ESD使用的器械包括海博刀、Dual刀、三角（triangular-tip，TT）刀等。
在建立隧道过程中，应尽量靠近肌层进行黏膜下分离，分离过程中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。对于食管扭曲明显或S形食管患者，为防止隧道内“迷路”，可将内镜退出隧道，在食管腔内行黏膜下注射预设隧道路径。隧道应有足够的宽度，以保证内镜与隧道之间有充分的空间，这不仅可降低内镜在隧道内的操作难度，减少内镜对隧道黏膜、血管的损伤，同时可降低肌切开时损伤食管外膜或胃浆膜层的风险，更有利于隧道内气体排出，防止隧道内高压形成。Inoue等建议POEM术中隧道宽度应≥食管周径的1/3，对于S形食管患者，隧道应更为宽大，甚至可超过食管周径的1/2，以减少隧道阻力及气体积聚。
图1经口内镜下肌切开术操作图1A：术前可见食管扭曲扩张；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：环形肌切开；1F：闭合隧道入口
对于因既往治疗或其他原因引起黏膜下层粘连明显者，可通过黏膜下注射选择粘连相对较轻的部位建立黏膜下隧道，同时尽量靠近肌层进行黏膜下分离，分离过程中反复行黏膜下注射。如建立隧道过程中黏膜下层严重粘连致进一步建立隧道困难，可预先切开部分肌层，再行黏膜下分离。如食管全周黏膜下层严重纤维化，无法成功建立黏膜下隧道者，则不宜行POEM治疗。
POEM术中可根据以下指标判断是否到达EGJ：（1）根据进镜深度判断；（2）根据进镜阻力判断，镜身接近EGJ时阻力明显增加，到达胃黏膜下层后阻力突然消失，同时血管明显增多呈蛛网状；（3）根据食管下段黏膜下层的栅栏状血管判断；（4）将胃镜退出隧道，观察发现贲门处黏膜发蓝；（5）根据贲门处黏膜下层的特征判断（颜色为白色略带淡黄色，间隙增宽，有较多、粗大的血管）；（6）发现厚的、条索状的LES环形肌纤维。其中根据（2）、（4）、（6）判断较为可靠。
6.肌切开长度：从隧道入口下方约2cm处从近端向远端行肌切开，对于S形食管患者可从隧道入口下方0～1cm处开始行肌切开，肌切开长度尚无统一的标准。按照Heller肌切开术的标准，为了达到有效治疗目的，POEM术中肌切开长度至少应为6cm（其中食管下段2cm，LES2～3cm，贲门2cm）。Inoue等最早做的几例POEM的肌切开长度为3～5cm，后逐步将肌切开长度增加至8～10cm，肌切开至EGJ下方2～3cm处。全球POEM调查小组建议，肌切开长度应根据患者芝加哥分型而定，对Ⅰ型和Ⅱ型AC患者，建议肌切开长度为8～10cm，Ⅲ型患者肌切开长度应适当延长。对于食管上段有狭窄环并伴有胸痛的AC患者，肌切开部位应包括狭窄环。Wang等探讨了较短肌切开长度的可行性，46例AC患者POEM术中平均肌切开长度为5.4cm，术后随访3个月，所有患者临床症状缓解，Eckardt评分、LES压力、4s完整松弛压均明显下降，提示较短的肌切开长度也可获得满意的短期疗效。然而目前尚缺乏POEM术中长、短肌切开长度治疗AC的随机对照临床研究，POEM术中最适宜的肌切开长度仍有待进一步研究。
7.肌切开深度：目前多数学者推荐单纯环形肌切开，保留纵形肌层的完整性，其目的是为了减少气体进入胸腹腔、降低术后胃食管反流病的潜在风险。动物实验表明，环形肌切开与全层肌切开术后LES下降程度无明显差异。但试验动物无AC，动物试验结果难以完全真实反映AC患者临床情况。在临床研究方面，Von等的研究纳入16例AC患者（其中9例行环形肌切开，7例行全层肌切开），POEM术后随访3个月，结果显示2组在疗效及并发症方面无统计学差异，而全层肌切开可加快食管蠕动功能的恢复。Li等纳入例AC患者（例行环形肌切开，例行全层肌切开），POEM术后随访6～10个月，结果显示二者短期疗效相似，但全层肌切开可缩短操作时间且并不增加并发症及术后胃食管反流发生率。年我国POEM治疗AC的专家共识建议对于症状严重患者在LES上下5cm行全层肌切开。我们回顾性分析了例重症AC患者，其中50例行单纯环形肌切开，73例行全层肌切开，中位随访18月，发现2组间术后短期疗效和并发症差异无统计学意义，但全层肌切开可减少操作时间。然而全层肌切开是否更有利于AC患者症状的长期缓解，以及是否增加远期胃食管反流病的发生率，仍有待长期随访以进一步验证。
8.闭合隧道入口：确认肌切开完成后，将隧道内和食管胃腔内气液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至隧道入口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。经济允许亦可考虑使用内镜下外置金属夹（over-the-scopeclips，OTSC）装置闭合隧道入口。
三、术后处理
（1）禁饮禁食24h，然后由清淡无渣流质饮食逐步过渡到普食，过渡的时间文献报道从2～14d，平均7d。部分学者建议术后留置胃管。
（2）静脉应用PPI3d，后改为口服，时间2～4周，有反流症状者适当延长使用时间。抗生素平均使用3d，对于有感染高危因素者（如发生气胸、出血、高龄或免疫缺陷患者），抗生素使用时间可酌情延长。
（3）术后密切观察患者生命体征及有无颈部及胸前皮下气肿。第2天常规查胸腹平片以了解有无气肿、气胸、气腹和胸腔积液等并发症。不建议术后常规行CT检查。术后1周内的胃镜复查主要适用于术后有症状（如突发胸痛、呕血、黑便等）的患者。
四、POEM并发症及其处理
总体而言，POEM术后并发症发生率不高，尤其是严重并发症发生很低，目前尚无手术相关死亡病例报道。常见的并发症如下。
1.术中并发症：（1）黏膜穿孔：术中出现的黏膜穿孔，可在肌切开完成后，用金属夹夹闭；必要时可放置胃肠减压管。（2）术中气肿、气胸和气腹：术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理，一般可自行消退。严重气胸者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。明显气腹者，可行穿刺放气。
2.术后并发症：（1）气体相关并发症：包括皮下气肿、纵膈气肿、气胸、气腹，为最常见并发症，通常无需特殊处理，气体可自行吸收。伴发气胸时如患者有气促、呼吸困难等症状，可行胸腔闭式引流；气腹患者腹胀明显时，可行皮下穿刺放气。（2）胸腔积液：多为POEM术后反应性积液，如积液量小，无发热、气促等症状，可不予处理；如积液量大，出现发热、气促时，可行胸腔穿刺引流。（3）出血：发生率为0～7％，多可通过保守治疗或输血得到缓解。如为隧道内出血，可行内镜探查清除隧道内积血；如出血灶不明确，可使用三腔二囊管压迫止血。（4）反流性食管炎：为POEM最常见的远期并发症，可出现烧心、反流等症状。24hpH监测显示20％～46％的患者术后可出现阳性结果，但研究显示该结果与患者反流症状无明显相关性，仅少部分患者出现反流性食管炎症状，且均可通过口服PPI获得缓解。（5）其他少见并发症如感染可通过使用抗感染药物得到控制，消化道瘘可用食管全覆膜支架堵塞瘘口，必要时同时行胸腔闭式引流。
文献来源：经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症操作要点及其现状[J].中华消化内镜杂志，，33(7):-
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