病例分析2-2
病历摘要
男性，34岁，胸痛，气促伴心悸半小时。
患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难、面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核病等传染病史，无手术。外伤史及药物过敏史。
查体：T36℃，P次/分，R28次/分，BP70/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸。左胸壁第4、5、6肋间有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音，心界未叩出，心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。
1.初步诊断：
（1）左侧多根肋骨骨折（1分）
（2）左侧张力性气胸（1分）
（3）左侧血胸（1分）
（4）失血性休克（1分）
2.诊断依据
（1）左侧多根肋骨骨折。
左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。（1.5分）
（2）左侧张力性气胸
严重呼吸困难，大汗、口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。（1.5分）
（3）左侧血胸
左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失。（1分）
（4）失血性休克
胸部外伤史，P次/分，BP70/42mmHg（1分）
3.鉴别诊断
（1）心脏压塞（1分）
（2）闭合性气胸（2分）
（3）多根多处肋骨骨折（连枷胸）（1分）
4.进一步检查
（1）胸腔穿刺（2分）
（2）胸部正侧位X线片（1.5分）
（3）血常规，血生化（0.5分）
5.治疗原则
（1）抗休克治疗，输血，输液（1.5分）
（2）胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查（1.5分）
（3）固定胸廓，镇痛（1分）
（4）使用抗生素防治感染（0.5分）
（5）保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症（0.5分）
血胸:外伤史＋胸部伤口或胸廓畸形＋失血体征＋患侧叩诊浊音和呼吸音减低＋X线见胸腔积液影
气胸：胸痛、胸闷、呼吸困难＋胸廓隆起＋患侧叩诊呈过清音或鼓音＋气管、纵隔向健侧移位＋X线见气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理。
闭合性气胸：胸部外伤史＋呼吸困难＋胸廓饱满＋气管向健侧移位＋患侧叩诊鼓音，呼吸音降低＋X线：肺萎陷和胸膜腔积气
开放性气胸：胸部外伤史＋胸部吸吮伤口＋明显呼吸困难＋气管向健侧移位＋纵隔扑动＋患侧叩诊鼓音，呼吸音降低＋X线：肺萎陷和胸腔大量积气，纵隔移向健侧
张力性气胸：胸部外伤史＋极度呼吸困难＋气管明显移向健侧＋皮下气肿＋伤侧胸廓饱满，叩鼓音，呼吸音消失＋X线：胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵隔移位
肋骨骨折：胸部外伤史＋胸廓挤压征阳性＋骨擦音或骨擦感
多根多处肋骨骨折：胸部外伤史＋反常呼吸＋胸廓挤压征阳性＋骨擦音或骨擦感
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