急性胸痛为心内科常见病，它的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果，临床上ACS和肺栓塞有一些典型心电图改变，气胸是否存在特异性心电图呢？大家一块来看这个病例。
病例摘要
l杨某，男，67岁，农民
l主诉：间断胸痛5天，胸闷、气喘4天
l现病史：5天前休息时无明显诱因出现左上胸部刺痛，共2次，每次持续约2分钟，均自行缓解，未予重视；4天前少量饮酒后感胸闷、气喘，不伴胸痛，自服“速效救心丸”减轻；次日慢跑数十步即感明显呼吸困难，于当地卫生院就诊，按“冠心病”服用“硝酸异山梨酯”等药物，效果不佳，遂至我院就诊，门诊以“冠心病”收入，发病以来，患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无晕厥及意识丧失，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便正常。
l既往史及个人史：高血压病史5年，平时未正规药物治疗，吸烟史50年，平均20支每天
l体格检查：36.4℃,P54次/分,R19次/分,Bp/80mmHg自主体位，唇红润，肝颈静脉回流征阴性，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率52次/分，心律齐，无杂音，腹柔软，无压痛，肝脾不大，双下肢无水肿。
l心电图：肢导低电压，胸导R波渐进不良，顺钟向转位，RV4RV5RV6
l实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC23.49x/L,N54.0%，PLTx/L，心肌标志物：MYO.6ng/ml,BNP24.38pg/ml，cTnI0.ng/ml；动脉血气：PH7.44;pCOmmHg，pOmmHg，血凝及D二聚体正常
l辅助检查：主动脉窦前后径35mm，升主动脉53mm，LA32mm,RV18mm,LVDd42mm,IVST9mm,PWT9mm,E/A0.6/1.0,EF60%,室壁运动正常。下肢血管彩超未见明显异常。
胸片提示：气胸
讨论
气胸心电图改变非特异性，发生率50%以上的有：低电压；顺时钟转位；胸前R波递增不良或逆递增2；下壁导联ST-T改变；QRS波振幅改变。
左侧气胸时心脏向右侧移位，左肺压缩，左肺门处肺组织密度增加。由于大多数胸导联心电图在正中线左侧，故左侧气胸在胸导心电图可发生相应改变。表现为：1.胸导联R波递减或逆递增(R波丢失)现象:左胸腔压力增加，心脏向右移位，左心缘离左胸导联距离增加，加上平卧位时气体则可浮在上面而影响到相应导联。由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离左心缘的I、aVL、V5-V6导联QRS电压明显降低，产生I、avL低电压，胸导联RV2RV3RV4RV5RV6；心脏移位不明显，可仅影响V3、V4导联，而使胸导联R波电压呈两侧高中间低的反常现象；2.胸导联电压增高：左肺被压缩，使V2-V3导联下面肺组织密度增高，电导能力增加，故QRS电压增高，如心脏右移，V1导联电压也增高；3.胸前导联QRS波振幅改变：纵隔随呼吸摆动，V1-V3导联QRS波电压随呼吸改变；4.顺时钟转位：心脏转为相对悬垂位，并呈顺钟向转动；5.心动过速：疼痛；肺组织压缩后，有效呼吸面积减少PR段改变6.，PR段在下壁导联抬高，avR倒置：心脏右移及顺时钟转位，使左心房及下壁贴近压缩肺组织，阻碍心房血供，引起心房缺血。
右侧气胸时心脏向左侧移位，右肺压缩，右肺门处肺组织密度增加，可影响右侧胸导联心电图改变。由于常规12导联心电图记录位置都在正中线以左，右侧胸部导联除V1外均不常规记录，故常规心电图对右侧气胸难以诊断。
心电图是胸痛伴呼吸困难患者行胸片检查前的首选，为临床诊断和急救有很好的警示作用，气胸心电图以窦性心动过速、左侧胸导联R波递增不良和左侧胸导联低电压常见，诊断时要结合患者的病史、体格检查及辅助检查等，加以细心分析，以免漏诊、误诊。
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