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在超声（US）用于区域阻滞麻醉后，超声引导下的胸椎旁阻滞（USG-TPVB）在胸外科手术围手术期疼痛管理中的应用越来越广泛。它的有效性在许多研究中得到证实1，然而单次注射TPVB存在持续时间短的缺点。患者在单次注射TPVB的镇痛效果消失后，仍然会出现中度到重度的术后疼痛，需要通过导管进行后续注射或持续输注。先前的一项研究观察了接受乳房手术的病人，结果表明术后24小时内，用25ml0.5%罗哌卡因在多个肋间（IC）水平上进行USG-TPVB后，术后第一次需要镇痛的中位时间为.5min，患者需要在术后24小时内通过导管注射两次20ml0.2%罗哌卡因。多种入路和导管置入技术已经被开发出来，但是连续USG-TPVB尚未完善2，关于导管尖端位置和注射液分布的信息仍然很少，可能在不同技术中药液的分布有所不同。从理论上讲，要使连续的TPVB正常工作，需要在胸椎旁间隙（包括胸椎神经，其分支和交感神经干）通过导管注射的局麻药扩散到多个椎体水平，产生多个皮肤感觉阻滞平面。尸体结果显示导管的位置各异，不仅在椎旁间隙，而且在椎体前间隙和硬膜外间隙，通过不同入路置入导管注射造影剂的扩散模式不同。先前的一项临床研究通过使用IC横向平面入路置入的导管注入不透射线染料来观察各种扩散模式。胸腔镜检查允许从胸腔内观察椎旁区域，这可能观察到注射后椎旁间隙体积改变。最近一项使用胸腔镜的研究显示了通过导管（经IC入路）注射的局麻药扩散的实时观察结果。利用胸腔镜观察椎旁间隙可以进一步加深对导管功能的了解，例如观察导管尖端位置信息，使用染料研究扩散模型（而不是透明的透明溶液）和不同入路。该研究中，作者在胸腔镜下用染料实时观察导管尖端的位置和注射液的扩散，并在电视胸腔镜手术（VATS）患者中，使用三种入路行USG-TPVB：肋间（IC），横突矢状面(TS)和椎板旁(PL)入路。研究使用了胭脂红，一种安全、无生物活性的蓝色染料，常用于静脉注射和各种手术（包括脊柱手术）中。方法
这是一项单中心，前瞻性观察性研究。该研究于年4月17医院医学信息网络临床试验注册处（UMIN）注册。招募了年龄在20到80岁之间ASA1–3级的患者，计划行胸腔镜肺癌和气胸手术。所有患者均获得书面知情同意书。排除标准如下：椎旁阻滞禁忌症、体格检查发现胸椎解剖异常、体重指数≥35kg/m2、躯干原有感觉障碍、对研究药物过敏、术前使用阿片类药物。所有患者均采用IC、TS、PL入路的USG-TPVB复合全麻(figure1)。选择入路部分取决于计划的手术类型，因为大多数接受肺叶切除术的患者（其中TS或PL入路按顺序）导管插入位置太接近手术切口位置。对于其他患者，作者交替分配他们接受三种方法之一。研究继续进行，直到使用每种方法从10名患者获得染料传播数据。
研究方案
在手术室，在适当的情况下，采用静脉和动脉的标准监测，并用异丙酚、芬太尼和罗库溴铵诱导全身麻醉。双腔管插管后，患者定位于侧卧位行USG-TPVB。由一位熟悉这三种方法的区域阻滞经验丰富的麻醉医生进行。根据计划的手术切口位置，在第四、第五或第六胸椎水平进行阻滞。用触诊法确定锁骨后，通过头、尾侧肋骨数数，并用标记笔在皮肤上标记，确定穿刺的靶椎。
在无菌条件下使用一个覆盖着无菌护套的探头进行阻滞。使用18G80mmHuberPoint针头（Unisis，东京，日本）连接到一个带有10mL注满盐水的注射器的延长管上，以及一个20G的聚氨酯导管。
对于IC入路，选用4–12MHz线性探头，平行于肋骨放置，看到横突和椎旁间隙，在超声图像中，针头从外侧向内侧插入，进针点距中线约4厘米。对于TS入路，一个4-12MHz的线性探头被定位在躯干的矢状面上，并进行横向调整，以显示横突之间的椎旁间隙。针是从探头的侧面用平面外的方法刺入的，针插入距中线约2-3厘米。PL入路使用4–10MHzmicroconvex探头（日本东京GEHealthcare的LOGIQePremium），探头位于肋骨间隙几乎垂直于中线，以显示椎板和椎旁间隙，使用椎板旁入路，从中线向侧面大约2-3厘米处，将针头垂直刺入皮肤。
注射生理盐水，观察胸膜前移位，确认针尖位置正确。然后将一根导管置入针头，并延伸到针尖外约2厘米处。通过导管注入少量空气混合盐水，在椎旁间隙内产生气泡，从而确定导管尖端的适当位置。如果无法确认，则调整针位并重新置入导管。导管用透明无菌胶带和透明胶膜固定。手术前15分钟左右，经导管注入20毫升0.5%左旋布比卡因。用异丙酚、罗库溴铵和瑞芬太尼维持麻醉。肺楔切除或者肺叶切除后，经导管注入10ml染料（稀释胭脂红20mg），在胸腔镜下实时显示染料扩散。此后，胸腔引流管插入第五或第六肋间隙，关胸期间，静脉注射50–μg芬太尼和对乙酰氨基酚（体重小于50kg的患者为0mg或15mg/kg）。术中未经导管注射局部麻醉剂。术后立即通过椎旁导管持续输注0.%左旋布比卡因，每小时6毫升，用一次性弹性泵进行病人自控镇痛24小时。常规止痛药包括洛索洛芬钠毫克/天。
测量
染料通过导管注入约10秒，用胸腔镜实时观察扩散数分钟，并记录在连接到胸腔镜系统的录像机上，并存储在数字多功能光盘上。关于胸腔镜下染料扩散的测量是由一名对分组任务不知情的外科医生进行的。测量包括导管尖端位置（定义为注射后第一次看到染料的椎体水平）、最大头尾部染料扩散的椎体水平以及染料是否到达交感神经干（Figure2）。术后测量由不参与阻滞的麻醉医生进行。皮肤感觉阻滞在阻滞后6小时用一根稍微钝的针在腋前线检测失去针刺感觉来评估。与对侧相比，患者感觉较少或没有感觉的皮肤被定义为皮肤阻滞。视觉模拟量表在休息和咳嗽时的疼痛评分（0，无疼痛；，最差），不良事件也在阻滞后6、12、24小时进行评估。
统计分析
该研究的主要结果是在胸腔镜下观察染料扩散的椎体水平数量。次要结果包括：胸腔镜下观察到的导管尖端位置和染料扩散到交感干的速率、术后皮肤感觉阻滞水平、疼痛评分和并发症。样本量计算被放弃，因为之前没有研究评估通过置入TPVB的导管给药的染料扩散椎体水平数量。因此，我们探索性地收集了每种方法的10名患者的数据。统计分析采用spss.23.0软件（SPSS）计算样本量。Kruskal-Wallis试验用于评估三组间连续数据的差异，数值数据用Wilcoxon秩和检验表示为中位数和IQR。为了比较分类变量，采用X2检验和Fisher精确检验，定性数据用数字和百分比表示评估染色扩散与术后6小时感觉阻滞的关联程度。用Spearman秩相关分析染料扩散的最高（最颅骨）或最低（最尾端）椎体水平与导管尖端位置感觉阻滞的皮肤病程度的差异。评估染色扩散与术后6小时感觉阻滞的关联程度，应用Spearman秩相关分析染料扩散的最高（最颅骨）或最低（最尾端）椎体水平与导管尖端位置感觉阻滞的皮肤程度的差异。显著性水平为双侧0.05。
结论
该研究于年4月至8月进行。招募38名患者进行研究：IC组（n=14），TS组（n=12），PL组（n=12）(figure3)。作者没有观察到8名患者的染料，两名PL入路患者未能被染料染色，因为一名患者胸膜严重粘连，而另一名患者胸腔内发现导管尖端被排除在研究之外。在接受染料治疗的6名患者中，有1名患者使用IC入路变成了硬膜外麻醉，术后双侧上肢轻度轻瘫、感觉异常，术后无严重低血压，几小时内完全康复。其余5名患者中IC和TS方法包括一名患者，分别在T4–T5和T3–T6处观察到单侧感觉阻滞，直到术后6小时。其余3例术后均未见感觉阻滞。在剩下的5名患者中，IC和TS入路各包括一名患者，分别在T4–T5和T3–T6观察到单侧感觉阻滞，直到术后6小时。其余3例患者术后未观察到感觉阻滞。
研究流程图（图3）
两组之间患者人口统计数和特征没有差异，3组在手术方式和手术时间存在明显差异（表1）
染料扩散模式包括肋间扩散、纵向扩散、云状扩散以及这些扩散模式的组合（图2）
染料分布平面、预期阻滞平面、每个患者在胸腔镜下观察到的导管尖端位置和6小时时的感觉阻滞平面。(A)肋间横向平面内入路（B）横突矢状面外入路（C）椎板旁入路。箭头显示了预定的穿刺点（箭尾，正方形）的椎体水平和胸腔镜下观察到的导管尖端位置（箭头）。深灰色方框和阴影框分别显示椎体的染料分布水平和6小时时皮肤感觉阻滞水平。数字表示每种方法的连续患者。一位接受PL入路的患者在6小时内过于困倦而无法进行测试，因此没有显示感觉数据。（图4）
染色扩散椎体节段的中位数三种方法相似（p=0.），50%的IC入路患者和90%的TS和PL入路患者观察到染料扩散到多个椎体水平（p=0.）。这三种方法对于阻滞后6小时皮肤感觉丧失平面数量相似（p=0.）。分别有50%、10%和50%的患者使用IC、TS和PL入路，在不同的胸椎水平发现导管尖端(p=0.)，大多数患者在每种入路中都能观察到染料扩散到交感神经干。（染料扩散与术后6小时感觉阻滞之间的关联程度，染料的头部分布与感觉阻滞之间存在中度相关（ρ=0.41，p=0.），而它们的尾部分布没有相关性（ρ=0.21，p=0.）。表2）
休息时和咳嗽时的疼痛评分在24小时内相似。（表3）
讨论
该研究通过观察胸腔镜下经导管注入染料的扩散、观察导管尖端位置和皮肤感觉阻滞情况，观察三种不同途径连续置入USG-TPVB的功能。作者使用胭脂红，一种有机的蓝色复合染料，进行实时观察，发现注射10毫升这种染料会在单个或多个椎体水平产生不同的扩散模式。注射0.5%左旋布比卡因20ml后，头尾皮肤感觉阻滞扩散也有变化。此外，作者发现大多数病人的交感神经干被染料染色，而且导管尖端的位置并不总是在打算放置的位置。据作者所知，这是第一次实时观察USG-TPVB通过导管注射药物纵向扩散的研究。关于导管移位的原因，作者认为有可能是在给患者定位手术时移动上肢，尤其是肩带，使导管周围的皮肤、皮下组织和肌肉发生变化，从而导致针尖移动。导管尖端可以向前推进到椎间孔或向后进入背部肌到胸腔镜无法观察到的位置。值得注意的是，以前的研究报告了类似的发现。
在该研究中，无论采用何种入路，导管尖端都与打算置入的椎体旁水平位置不同。如上所述，鉴于导管从椎体旁间隙移走的速度相当快，因此，即使在可观察到染料扩散的患者中，导管尖端位置也可能因以下原因而变化。首先，当病人准备手术时和/或在手术过程中，导管尖端可能已经移动到不同的椎体旁间隙。第二，有可能作者错误地计算肋骨来确定进针位置。然而，考虑到所有入选患者的体格相对较薄，计算误差不太可能是主要原因。第三，由于背部的皮肤松散地附着在骨骼上，即肋骨，因此，有可能是皮肤上的标记位置在穿刺过程中发生了移位，并且针头被插入了与预定间隙不同的椎体旁间隙。在该研究中观察到的感觉阻滞和染料的节段扩散的差异可以部分解释为我们的研究设计。首先，两者测量的时间存在差异。局部麻醉剂注射后6小时进行皮肤感觉阻滞，而染料扩散在手术快结束时时被观察到。注射剂有可能在相对较长的时间内继续扩散，导致注射后6小时内立即观察到不同的扩散模式。第二，这两种溶液的体积不同，局麻药的体积是染料的两倍。第三，虽然这两种溶液都是在病人接受手术时注射的，但在手术过程中导管尖端的位置有可能发生变化。
该研究存在局限性。首先是病人没有随机分组，因为外科医生不喜欢在切口附近置入导管，因此，某些类型的肺叶切除术不适合IC入路。三组在手术方式和手术时间上存在差异。尽管这一差异一定会使各组术后疼痛的比较变得不那么有意义，但作者不认为主要和次要结果存在任何偏差，因为所有的测量都是盲的。其次，由于胸膜看不到导管，注射后第一次看到染料的位置被用作导管尖端位置的替代物。因此，注射后第一次看到的染料的位置可能与导管尖端的位置不同。
研究结果表明，连续TPVB的效果是不可预测的。一种可能避免局麻药通过导管的不可预测的扩散的方法是使用相对大容量的间断性大剂量注射，而不是持续输注。虽然染料扩散的程度和感觉阻滞之间的关系仍有待确定，但通过胸腔镜观察患者体内的染料扩散情况，可以作为一种有价值的方法，为如何改善持续性TPVB缓解患者疼痛提供帮助。
结论
虽然通过USG-TPVB导管剂量给药对于一半以上的病人产生了多个椎体水平的扩散和感觉阻滞，但不管何种入路药物扩散都存在很大差异。
点评
该研究通过观察胸腔镜下经导管注入染料的扩散、观察导管尖端位置和皮肤感觉阻滞情况，观察三种不同途径连续置入USG-TPVB的功能。使用胭脂红，一种有机的蓝色复合染料，进行实时观察，发现注射10毫升这种染料会在单个或多个椎体水平产生不同的扩散模式，且这是第一次实时观察USG-TPVB通过导管注射药物纵向扩散的研究。在该研究中，无论采用何种入路，导管尖端都与打算置入的椎体旁水平位置有所不同，作者给出了许多可能出现这种现象的可能原因，但这些原因仅是猜测，并没有客观证据。并且作者由于对于操作者不熟练或者失误是否能够造成导管移位并未做出说明。该研究的局限性中作者也并没有提及该试验每组仅有10例病人，样本量过少的影响。笔者认为该研究具有一定的创新性，但仍需要大样本的随机对照研究支持。（编译：王少成审校：吕欣）
原始文献
TermpornlertS,SakuraS,AoyamaY,WittayapairojA,KishimotoK,SaitoY.Distributionofinjectateadministeredthroughacatheterinsertedbythreedifferentapproachestoultrasound-guidedthoracicparavertebralblock:aprospectiveobservationalstudy.Regionalanesthesiaandpainmedicine
参考文献
1VogtA,StiegerDS,TheurillatC,CuratoloM.Single-injectionthoracicparavertebralblockforpostoperativepaintreatmentafterthoracoscopicsurgery.Britishjournalofanaesthesia;95:-21
2KredietAC,MoayeriN,vanGeffenGJ,etal.DifferentApproachestoUltrasound-guidedThoracicParavertebralBlock:AnIllustratedReview.Anesthesiology;:-74
（仅供医学专业人士参考）
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