基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、预设医疗指示
生命体征体温、心率、呼吸、血压和疼痛。
脉搏强度评分0缺失1微弱2正常3较强4洪大
皮肤皮温、湿度、颜色、完整性、肿胀、伤口、压疮、切口、敷料、各种导管、损伤、瘢痕、挫伤、红肿、身体穿洞、文身。
皮肤颜色颜色
可能原因
温度/湿度
常见原因
粉红
正常颜色
温暖
正常状态
面部和/或肢端皮肤颜色灰色/苍白
循环血量不足组织缺氧
热
发热，日晒，体温过高。剧烈运动后和出汗后
紫灰色（发绀）
气体交换不足，低血氧
凉
休克早期，发热，虚脱
潮红
高血压，一氧化碳中毒，高热，中暑，日晒，过敏反应
冷
休克，低体温，冻疮
黄疸
肝病或肝功能障碍
干燥
正常状况
发绀
低血氧
冷而湿
休克
面容与表情常见面容
表情
急性发热面容
表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等
慢性面容
面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡
甲亢面容
表情惊愕，眼裂增大，眼靖突出，兴奋不安
黏液性水肿面容
面色苍白，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏
二尖瓣面容
面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀
肢端肥大症面容
头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
满月面容
面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮
面具面容
面部呆板无表情，似面具样
贫血面容
面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫
肝病面容
面色晦暗，双颊有褐色色素沉着
肾病面容
面色苍白，眼睑、颜面水肿
病危面容
面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸
面具面容
面部呆板无表情，似面具样
水肿评分用大拇指轻按患者骨骼上方的软组织至少5s；观察该区域是否凹陷。如果没有下陷，则说明患者没有水肿。
水平
描述
1+
轻度凹陷，无可视的变形、凹陷很快消失
2+
比1+的凹陷更深一点，无可察觉到的变形，凹陷在10~15s内消失
3+
有清楚的、较深的凹陷，可持续1min以上，肢端饱满肿胀
4+
凹陷非常深，持续2~5min，肢端严重变形
头部和颈部头：头型及是否对称、头发和头皮。
眼睛：结膜、虹膜、瞳孔、佩戴眼镜或隐形眼镜。
耳朵：疼痛、发炎、分泌物、助听器、听力受损
鼻子：分泌物、鼻充血、嗅觉、鼻胃管、鼻孔的通畅性／对称性、鼻翼翕动、鼻中隔偏曲
喉咙和嘴：口腔卫生、口气、黏膜、牙龈出血、损伤、牙齿状况、假牙、舌头、吞咽功能、扁桃体。
心血管系统乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、头晕、活动无耐力、水肿、指端苍白或杵状指、脉搏、毛细血管再灌注、心音、心电图、现有疾病（冠状动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、心肌梗死等。）
心功能分级心功能
分级
内容
Ⅰ
患者有心脏病，活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，但应避免剧烈活动和重体力劳动
Ⅱ
体力活动轻度的限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，强调下午多休息
Ⅲ
体力活动明显受限，严格限制一般活动
Ⅳ
不能从事任何体力活动。休息时也会出现心衰的症状，须绝对卧床休息。
呼吸系统呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、近期呼吸道感染、呼吸音、氧气疗法、血氧饱和度、痰液性状、呼吸频率、节律、有效性、模式、现有疾病（哮喘、肺气肿等）。
呼吸模式正常模式（平静呼吸）：有节律且舒适的呼吸，频率为16～20次／min
呼吸急促：20次／min
呼吸过慢：12次／min
通气过度：呼吸快且深，频率20次／min
长吸呼吸：神经系统：持续最大吸气。
潮式呼吸：神经系统：一种伴随短暂的呼吸暂停的呼吸模式，呼吸深度发生规律性变化。
库斯莫尔（Kussmaul）式呼吸：呼吸快、深且费力：常见于糖尿病酮症
空气潴留：呼气困难：肺气肿
呼吸音-区别诊断湿啰音
类似于在耳边用手指揉搓头发的声音。吸气时肺底部最为明显。咳嗽时症状不缓解（例如充血性心力衰竭、肺炎）
哮喘音
高频、金属音。呼气时弥漫整个肺区，咳嗽时症状不缓解（例如，哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿）
干啰音
水疱音、刺耳、响亮的潺潺音，呼气时气管和支气管附近最为明显，通常咳嗽时症状有所缓解（例如，支气管炎、肺炎）
喘鸣音
提示患者生命危险！{刺耳、高频，吸气时容易听到，上呼吸道进行性狭窄，需要立即引起注意（例如，部分气道阻塞、哮吼、会咽炎）
一侧消失或减弱
双侧呼吸音不对称（例如，气胸、张力性气胸、血胸或者有肺部分切除史）
咳嗽与咳痰咳嗽咳痰特点
常见疾病
轻度干咳、刺激性咳嗽
急性上、下呼吸道感染
重度干咳
变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤、服用血管紧张素转换酶抑制剂、后鼻道滴涕、胃食管反流、慢性肺间质病变
犬吠样咳嗽
会厌、喉部疾患、异物
金属音调咳嗽
纵隔肿瘤、主动脉肿瘤、支气管肿瘤压迫气管
嘶哑性咳嗽
声带炎、喉炎、喉结核、喉癌
慢性咳嗽伴咳痰
慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿和空洞型肺结核等
咳脓性痰
气管、支气管和肺部感染
清晨或体位变动时咳痰量大、加剧
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿
咳红色或红棕色痰
肺结核、肺癌、肺梗死
咳铁锈色痰
肺炎球菌肺炎
红褐色或巧克力色痰
阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫样痰
急性肺水肿
砖红色胶冻样痰
克雷白杆菌肺炎
灰黑色或暗灰色痰
肺尘埃沉着病或慢性支气管炎
痰有恶臭
厌氧菌感染
消化系统肥胖、饮食习惯、恶心、排便习惯、大便性状、痔疮、胃管、造口、现有疾病（反流、乳糜泻、肠易激综合征等）。
腹部：压痛、胀气、肿块、疝气、瘢痕、抵抗感、肠鸣音。
腹部疼痛（不同诊断）右上：
胆囊炎、肝炎、心肌梗死、胰腺炎、溃疡穿孔。
左上象限：
胃炎、胃溃疡、心肌梗死、胰腺炎、脾肿大
右下象限：
阑尾炎、异位妊娠、妇科疾病、肾结石、睾丸扭转、主动脉夹层。
左下象限：
憩室炎、结肠炎、主动脉夹层、肾结石、异位妊娠、妇科疾病、睾丸扭转。
上腹部：
心肌梗死、溃疡、胰腺炎。
全腹部：
胃肠炎、肠易激综合征、缺血性肠病、糖尿病酮症酸中毒。
视诊（腹部）:皮肤、腹胀、瘢痕、肥胖、腹疝、淤青、腹部搏动
听诊（肠鸣音；触诊前）:肠鸣音减弱：每分钟1次；肠鸣音正常：每15-20s1次；肠鸣音亢进：每3s多次
叩诊（腹部）：浊音：实体脏器（肝脏）；鼓音：空腔脏器（肠）；清音：含气脏器（肺）；实音：致密组织（肌肉、骨骼）
触诊（腹部；在听诊之后）：搏动（腹主动脉瘤）；包块（粪便、肿瘤）；压痛（阑尾炎）；抵抗感（消化道出血、肌紧张）
泌尿生殖系统卫生情况、疼痛、性生活史、性传播疾病、排尿习惯、夜尿、排尿困难、分泌物、损伤、导尿管。
女性：闭经、阴道出血、乳房自查。
男性：勃起功能障碍、睾丸疼痛、肿胀、肿块、睾丸自查
肌肉骨骼系统疼痛、活动范围、肌力、神经末梢循环感知和运动(CSM)、石膏、截肢、人工假体（残肢状况）、肢端长度对称、畸形、身体限制、辅助设备
四肢：足动脉搏动、水肿、压疮、深静脉血栓
肌力评分0没有肌肉运动
1可见肌肉运动，但没有关节活动
2关节活动，但不能抵抗重力
3可以抵抗重力，但不能对抗外力
4可以对抗外力，但弱于正常情况
5正常情况
神经系统系统瞳孔、精神状态、脑神经、深部腱反射、麻痹、感觉异常、卒中或者癫痫、警觉或定位系统、睡眠形态改变、抽搐、超过18个月的婴儿出现巴彬斯基征。
格拉斯哥昏迷评分成年人-儿童
婴儿
睁眼反应
自动睁眼
自动睁眼
4
吩咐睁眼
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
疼痛睁眼
2
无反应
无反应
1
言语反应
正常对答
咿呀学语
5
时有混淆
易激惹
4
词不达意
哭闹不止
3
无法理解
呻吟
2
无反应
无反应
1
运动反应
遵嘱运动
有目的动作
6
疼痛定位
疼痛定位
5
疼痛躲避
疼痛躲避
4
疼痛屈曲
疼痛屈曲
3
疼痛伸直
疼痛伸直
2
无反应
无反应
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