中心静脉穿刺置管在临床应用广泛，用于大量快速静脉补液、中心静脉压监测、血液透析、心血管介入治疗通路等。据相关文献报道，深静脉穿刺导致严重并发症的概率为0.4%～9.9%。其中并发症包括局部血肿、气胸、血胸、胸腔积液、中心静脉血栓形成、空气栓塞、上腔静脉或右心穿孔等，其中误穿动脉的发生率约占中心静脉穿刺置管的5%。医院普通外科在进行深静脉穿刺时出现的2例罕见并发症，现报道如下。
1临床资料
患者1，男性，62岁，胃癌（TisM0N0）术后6年，以“反复头晕、乏力半年”于年4月入院，结合肠镜、病理、盆腔MR诊断为“直乙交界处恶性肿瘤”。入院时血常规可见：血红蛋白53g/L，血沉：34mm/h，D-二聚体：0.76mg/L。凝血功能未见异常。拟行“腹腔镜下乙状结肠癌切除术”，术前行彩超定位下颈内静脉穿刺过程中，进穿刺针（进针深度≤2.0cm）时见少量血液涌出，未见血液喷出，于是送入深静脉导管。在使用肝素生理盐水（U肝素加入到ml生理盐水）冲管时发现有搏动性血液涌出，怀疑误穿到颈总动脉，行床边彩超确认导管在颈总动脉中，予以拔出深静脉导管，并局部压迫约2min后，患者主诉出现“头晕，视物模糊”神经系统症状。予以减轻压迫力度后有所缓解，局部压迫30min后，确定颈部无明显血肿后搀扶患者回病床。约3h后，患者诉头晕，视物模糊，左上肢乏力，但颈部无明显血肿，急查头颅CT未见明显异常。24h后患者诉“视物模糊，复视，无法站立”，予以查头颅MR及颈部CTA检查，根据结果考虑“右侧椎动脉闭塞，左侧脑干，右侧小脑多发急性梗死，双侧大脑半球脑白质区少许小缺血灶”。经过2周抗凝、抗血小板及营养神经的对症治疗后（前1周应用低分子肝素0.4ml，1次/d；氯吡格雷75mg，1次/d；依达拉奉30mg，2次/d。第2周加用甲钴胺注射液μg，1次/d；尤瑞克林0.15U，1次/d，血栓通mg，1次/d），复查经颅多普勒（TCD和TCCD）和头颅MR，MRA检查提示：右侧椎动脉血流信号未探及。其余颅内血管血流通畅。左侧脑干、右侧小脑多发亚急性脑梗死，较前DWI信号减低，双侧大脑半球脑白质区少许小缺血灶。患者头晕、视物模糊等神经系统症状明显缓解,可自行下床活动，拟择期行原定手术计划。患者于年6月顺利出院，术后3个月随访，头晕及视物模糊症状较前有所减轻，无其他不适。
患者2，女性，74岁，主诉“腹痛伴腹泻20余天”，于年9月入院，结合肠镜，全腹CT诊断为“降结肠癌”。既往无高血压病史，入院时血压/75mmHg，D-二聚体、凝血功能无异常。术前行床边彩超定位下颈内静脉穿刺过程中，置管过程顺利，患者无诉特殊不适。置管后当天在经颈内静脉导管输液时发现液体无法顺利滴入，但回抽及静推均通畅，回抽可见鲜红色血液，遂予以行床边彩超提示深静脉置管位于颈总动脉内。鉴于患者降结肠癌症状较为明显，为保证手术窗口时间，予以行右侧锁骨下静脉置管，置管过程顺利，确定导管在锁骨下静脉后，继续预先手术计划。手术过程顺利，在术后9d，原定于使用血管闭合器封堵颈总动脉置管，患者行颈部血管CTA示：深静脉导管贯穿颈内静脉，其末端位于颈总动脉内。考虑患者拔除导管的风险较高，予以安排全麻下行颈部动静脉探查修补＋置管拔除术。术中探查见颈总动脉近端迂曲明显，颈部深静脉置管经由颈部中段横穿颈内静脉，并于颈总动脉下段进入颈总动脉内。术中予以修复颈内静脉及颈总动脉，并拔除颈部及锁骨下置管，术后恢复可，未出现神经系统症状或脑缺血症状，于术后7d出院。术后1个月复查未见明显异常。
2讨论
中心静脉穿刺置管术是肠外营养、危重患者复苏和血流动力学监测的重要静脉通路。每年有数百万的中心静脉导管放置。中心静脉穿刺置管继发动脉损伤已有很多报道。在中心静脉穿刺置管的两个常用途径中，颈内静脉穿刺发生误穿动脉的概率高于锁骨下静脉穿刺。其中动脉损伤中由于颈总动脉与颈内静脉特殊的解剖位置和关系导致误穿颈总动脉概率最高。同时，也有在中心静脉穿刺置管中损伤椎动脉、锁骨下动脉、头臂干动脉的相关报道。
椎动脉损伤在中心静脉穿刺置管中较为罕见，导管相关的椎动脉损伤可能是因为颈内静脉穿刺过程中由于穿刺不成功而多次尝试。有4例锁骨下静脉穿刺置管继发椎动脉损伤被报道。当进针的轨迹太侧而太深时，就可能发生椎动脉损伤。这种情况下，大多数损伤发生在椎动脉V1部分，包括C6颈椎椎动脉起始处。而案例1患者因进针深度或操作过程导致椎动脉闭塞的可能性较低，结合患者头颅MR的表现，其左侧脑干部分散在斑片状梗死灶，且该患者平素有头晕病史，应考虑原发性左侧脑干局部梗死。患者双侧大脑半球脑白质区少许小缺血灶，颈部CTA存在多处单发的动脉粥样硬化斑块，在肿瘤患者血液相对高凝的状态下，由于在操作过程中的压迫及患者的应激状态，引起右侧非优势椎动脉痉挛闭塞，加重脑供血不足，导致左侧脑干及右侧小脑半球多发散在急性腔隙性梗死。因此穿刺失败局部压迫时应注意压迫力度，能触及到颈动脉搏动、压迫过程中无进行性增大的颈部血肿即可，避免因压迫力度过大导致脑供血不足。对于肿瘤伴长期贫血的患者，其误穿动脉时的表现较不典型，应注意鉴别，同时术前应该排除是否有脑血管疾病。
在案例2中，由于导管直接贯穿颈内静脉置于颈总动脉内，在颈内静脉及颈总动脉之间有3个穿刺点，属于血管闭合器使用禁忌症，于是安排全麻下开放手术取出置管，同时修补颈总动脉及颈内静脉。随着血管闭合器等材料的快速发展，对于血管穿刺后的处置方案有了更多的选择，与单纯人工压迫止血相比，采用血管闭合器可以减少压迫及制动时间，有效降低穿刺点出血的风险，优势明显。但对于穿刺点位于血管侧壁、后壁和多次穿刺及双壁穿刺的情况下不应该考虑使用血管闭合器封堵穿刺点。因此在使用血管闭合器封堵时应做好术前超声检查，必要时行目标血管CTA检查，排除禁忌症。同时在穿刺时如有条件在超声引导下，确定颈内静脉及颈总动脉的解剖关系，调整进针方向，在进导丝时稳住针尖，防止穿刺针贯穿颈内静脉。
综上所述，随着临床中深静脉置管用途范围扩大、床边超声引导的发展，深静脉穿刺的并发症逐渐减少，但由于患者情况复杂导致并发症仍时有发生。减少并发症的主要措施是根据患者的情况选择最适合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟练掌握操作技术、严格遵守操作规程、做好术前谈话，争取患者的配合和警惕并发症的发生。同时虽然血管闭合器的使用对于动脉穿刺点止血有良好的效果，但在血管闭合器的使用过程应该严格遵循适应症，避免新的并发症的发生。
来源：许靖熠，陈剑伟，黄建强，黄庆锦，夏印，黎成金，王烈.血管与腔内血管外科杂志[J].，3（5）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.05.15
转自：麻醉MedicalGroup
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