一、中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)
中心静脉压(CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压有4部分组成：右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内容量产生的压力；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。因此，CVP的大小与血容量、静脉压力和右心功能有关。临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势。目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉，但应该将导管的顶端置入上腔静脉。
（一）CVP监测器材及装置
中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完全的一次性的中心静脉穿刺针包。测压装置采用多功能生理监测仪，也可用简易的测量装置。
（二）CVP监测方法
用三通接头连接好测压装置。三通的前端与导管相连，侧道连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。将测压管刻度上的“0”调到与有心房相平行（相当于平卧时腋
中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。确定管道通畅，转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于患者实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如用采用压力传感器测压，则应将压力换能器的高度应与心脏同一水平后，按调零钮，监护仪自动调定零后，调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，随时观察CVP曲线变化和CVP的值。
（三）CVP正常值
正常值：CVP的正常值为5～l0mmHg，5mmHg表示血容量不足，15—20mmHg提示输液过多或心功能不全。
(四）影响CVP的因素
1．病理因素CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗死、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心脏压塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如分布性休克等。
2．神经体液因素交感神经关奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。
3．药物因素快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。
4．其他因素有缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和躁动，控制呼吸时胸膜腔内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。
（五）CVP波形分析
1．正常波形有3个正向波a、v、c和两外负向波x、y，a波由心房收缩产生；c波代表三尖瓣关闭；v波由右房主动充盈和右室收缩时三尖瓣向右房突出形成；x波反映右心房舒张时容量减少；y波表示三尖瓣开放，右心房排空。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3～4mmHg以内，正常右心房平均压为2～6mmHg(图-1)。
图-1中心静脉压力波形
2．异常波形
(l)压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和反流，心脏压塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰竭，容量负荷过多。
(2)v波抬高和扩大：见于三尖瓣反流，心脏压塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显，x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和一y波均明显。
(3)呼吸时CVP波形：自主呼吸在吸气时，压力波幅降低，呼气时增高，机械通气时随呼吸变化而显著。
二、血压(bloodpressure，BP)
（一）无创血压监测
ICU内最常用的是自动测压技术，连接于监护仪的袖带充气至压力超过前一次收缩压40mmHg(初始测量压力约为mmHg)．然后逐渐放气并感知袖带内的压力震荡。感知最大震荡时的最低压力计为平均动脉压(MAP)，收缩压和舒张压可通过计算得出。
自动测压的局限性：
(l)袖带尺寸应覆盖上臂或大腿的2/3，袖带过窄可使血压测得值偏高；过宽则测得值偏低。
(2)节律影响：如心房颤动可使测得值难以分析。
(3)活动影响：测压时患者活动会影响血压测。
(4)血压过高或过低时可能与动脉内测压结果不一致。
（二）有创血压监测
是ICU内最常用直接测压方法，常选择桡动脉测量。通过内置动脉套管连接充满液体的管道，再与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力信号转换为电信号，再经滤波后显示于监护仪屏幕上。
有创血压监测的适应证：
(l)重症肾上腺外科患者术后须严格控制血压者。
(2)重症内分泌危象血流动力学不稳定者[如肾上腺危象、儿茶酚胺危象（嗜铬细胞瘤危象）、高血压危象，以及低钾血症危象的严重并发症致命恶性心律失常。
(3)需频繁采集动脉血标本者。
（三）有创血压监测途径
1．桡动脉为首选途径。因动脉位置表浅并相对固定，穿刺易于成功且管理方便。在桡动脉穿刺前一般需行Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手都的血流灌注。Allen试验的方法是：将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让患者做三次握拳和放拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间，正常5～7秒，平均3秒，8～15秒为可疑，大于15秒是供血不足，一般大于10秒为Allen试验阳性，不宜行桡动脉穿刺。
2．肱动脉常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉远端的尺动脉、桡动脉之问有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供。
3．尺动脉特别是经Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉可以提高安全性，但成功率低。
4．足背动脉是下肢胫前动脉的延伸，并发症少，但该动脉较细，有时不能触及。
5．股动脉遇其他动脉穿刺困难时可选用。
（四）有创血压监测方法
l．器材及仪器成人与小儿应选用相应的套管针。测压装置包括配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力检测仪包括压力换能器或弹簧血压计等；用换能器还需有感应装置和显示器。
2．动脉穿刺置管术动脉穿刺前固定肢体，摸清动脉搏动，需要时于局麻下进行穿刺。套管针与皮肤呈30°。朝动脉向心方向进针，拔出针芯，若套管已进入动脉，则有血向外喷i出或接上空针回抽血流通畅，将套管向前推进，若置管顺利和血流通畅表示穿刺成功。之后，接上测压管道系统。用肝素稀释液冲
洗动脉套管以防止凝血，将测压管道系统与压力监测仪相连，即可显示压力的数值和（或）动脉压波形。
（五）有创血压监测过程中注意事项
l.直接测压与间接测压之问有一定的差异，一般认为，直接测压的数值比间接测压高出5～20mmHg。
2．不同部位的动脉压，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐减低，如足动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压低。
3．换能器与装有肝素盐水(O.Img/ml)的加压袋相连接，此通路以l～3ml/h速度维持输液，以避免套管尖端形成凝血块。
4．换能器与大气相通时进行零点校正，换能器在任何高度均可进行，但测压时应将换能器保持在稳定高度，通常选择冠状窦水平高度（临床中可选择第4肋间腋中线水平）。
5．连续测压过程中尽量保持测压部位的稳定，防止冈患者穿刺置管部位关节活动导致的动脉内置套管打折或脱出。
（六）正常动脉压波形
可分为收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和快速射血入主动脉时分收缩相，动脉压波迅速上升至顶峰，即为收缩压。血流从主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即为舒张压。动脉压波下降支出现的切迹称重搏切迹(dicroticnotch)。身体各部位的动脉压波形有所不同，脉搏冲波传向外周时发生明显变化，越是远端的动脉，压力脉冲到达越迟，上开支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显（图-2）。
图-2动脉压力波形
（七）压力上升速率(dp/dt)
通过动脉压波测量和计算dp/dt，是一个心肌收缩性的粗略指标，方法简单易行，可连续测量。心功能正常的患者dp/dt为mmHg/s左右。
（八）异常动脉压波形
1．圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显，见于心肌收缩功能低下或容量不足。
2．不规则波波幅大小不等，期前收缩波的压力低平，见于心律失常患者。
3．高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽，见于高血压及主动脉瓣关闭不全。王动脉瓣狭窄者，下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高。
4．低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，严重低血压，见于休克和低心排综合征。
三、PAWP及PAP
肺动脉嵌顿压(PAWP)及肺动脉压(PAP)的测量临床上通常采用放置Swan-Ganz导管的方式获得。
（一）肺动脉漂浮导管
肺动脉漂浮导管是南JeremySwan和WilliamGanz等人设计并引入临床应用，所以称之为SwanGanz导管。Swan-Ganz导管不仅使对肺动脉压和肺动脉嵌顿压的测量成为可能，而且可以应用热稀释方法测量心输出量和抽取混合静脉血标本。近年来，出现了一些改良型的Swan-Ganz导管，这些导管在原有的基础上增加了进行心脏起搏、计算心室容积或记录心内电图等功能。
1．适应证Swan-Ganz导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。
2．禁忌证Swan-Ganz导管的绝对禁忌证是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣戏i尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。
在下列情况时应慎用Swan-Ganz导管：如急性感染性疾病；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；严重的肺动脉高压；活动性风湿病；严重出血倾向；心脏及大血管内有附壁m栓；疑有室壁瘤且不具备手术条件者。
（二）参数测量
通过Swan-Ganz导管可获得需要的压力参数：
肺动脉压(PAP)的测量：是当Swan-Ganz导管的顶端位于肺动脉内（气囊未充气）时，经远端开口测得的压力。肺动脉压力可分别以收缩压、舒张压和平均压力来表示。平均肺动脉压正常值为11～16mmHg。
肺动脉嵌顿压(pulmonaryarterywedgepressure，PAWP)是将气囊充气后，Swan-Ganz导管的远端嵌顿在肺动脉的分支时测量的气囊远端的压力，正常值为6～12mmHg。PAWP是Swan-Ganz导管可测量的特征性参数，具有特殊的意义。由于肺循环是一个相对低压力的系统，并且没有血管瓣膜，理论上讲
肺动脉嵌顿压有如下的相关性。PAWP-PVP-LAP-LVEDP。式中PVP为肺静脉压；LAP为左心虏压；LVEDP为左心室舒张末压。由于这种压力的相关性的存在，使得有可能通过右心导管监测左心的压力改变，从而了解左心的功能变化。
临床上常应用压力指标来反映容量负荷。这时，应注意心室顺应性的影响。除顺应性的影响之外，心脏及大血管外的压力变化对肺动脉嵌顿压的测量也有很大影响。驱动血液在血管内流动的压力是血管内压力之和与血管外压力的差值。胸腔内压力的变化是常见的影响因素。在肺功能正常的情况下，尽管存
吸气时胸腔内负压增加，但对循环压力影响不大。可是，在气道阻力增加，肺顺应性下降时，患者的呼吸困难可导致胸腔内压明显增大。从而不仅改变了血管内的压力，而且也会影响到肺动脉嵌顿压与LVEDP的相关性。机械通气时，正压的通气形式可对循环系统的压力产生影响，尤其是在应用呼气末正压通气(PEEP)时，可明显地影响肺动脉嵌顿压的测量。呼吸对胸腔内压影响的最小时相是在呼气末期。所以，测量肺动脉嵌顿压时应选择在呼气末期进行。
血管内的压力同样也受到重力的作用，而肺泡内压却几乎不受重力的影响。在人体站立时，上肺野的肺泡内压可能会高于局部血管内压，从而影响测量肺动脉嵌顿压时的压力传导。所以，Swan-Ganz导管在嵌颉后，导管的顶端应位于左心房水平以下的肺动脉分支。这样才有可能在最大的程度上保证压力传导通路的通畅。
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