恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，其治疗标准是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢体功能。国内近1O年来骨肿瘤的治疗也取得了很大进步，新辅助化疗、广泛性切除原则和方法的应用使得恶性骨肿瘤的生存率有了显著提高。但就全国范围内来讲，恶性骨肿瘤的治疗仍不够规范。现就恶性骨肿瘤的治疗原则作简要的评述。
一、化疗
在过去20年中，恶性骨肿瘤患者生存率显著提高，这主要归功于有效的辅助化疗。历史上，骨肉瘤治疗的标准术式是截肢术。但是患者接受这样的治疗后5年生存率仅为15％～20％，因为大部分患者在手术时就已经存在转移病灶。Jafe等发现应用甲氨蝶呤化疗加亚叶酸可以有效地治疗骨肉瘤的转移病灶，总体有效率达30％。
化疗药物对明显的转移灶或微小转移灶有明确作用，这使人们推测化疗药物可能对肿瘤的原发病灶同样有效。而术前化疗也确实给患者带来了许多好处，外科切除后检查肿瘤的坏死率，坏死率较高者其5年生存率也较高。如化疗反应差提示应更换化疗药物。术前化疗也使更多患者可以接受保肢治疗。如果化疗有效，肿瘤停止生长，局部水肿消退，受压变形的软组织回缩，这就使得肿瘤与周围正常软组织之间的界限变得清晰，保肢治疗也更加安全可行。由于新辅助化疗的应用，使患者5年生存率达到60％～75％。
二、保肢治疗
有效化疗的发展，影像技术以及重建技术的提高，都大大促进了保肢治疗的发展。保肢治疗的原则是，与截肢手术相比，局部复发率不能有显著提高。能否以广泛外科边界完整切除肿瘤是控制局部复发的关键。牛晓辉在本期“恶性骨肿瘤外科治疗的术前计划及术后评估”一文中，强调了外科分期及外科边界在术前计划中的重要性，介绍了Enneking及川口智义等设计的外科手术边界的方法及意义，对于指导手术切除肿瘤的规范性、降低局部复发率有指导意义。多中心的研究已经证实保肢治疗并不影响患者的总体生存率，保肢治疗与接受根治性手术患者在生存率上无显著差异。现在大多数治疗中心，80％以上患者均采用保肢治疗。
目前尚无普遍通用的方法进行肿瘤切除后的重建。原则上讲，主要肢体关节切除术后进行肢体重建，要求重建的关节具有一定的活动性或行稳定的关节融合术。关节功能重建可以应用异体骨关节、人工假体和异体骨-人工假体复合物重建。而关节融合术可以应用自体骨、异体骨或假体插入骨干进行关节融合。每种方法各有优缺点，关节功能重建需要保留完整的肌肉腱性连接，应用骨关节移植物重建至少应保留部分肌腱和关节囊，才可能保持关节的稳定性。成功的关节融合术在关节切除术后可以使融合关节获得很好的稳定性和持久性，但其愈合时间较长，而且在功能上常常不能满足患者的需求。此外，多数恶性骨肿瘤属高度恶性肿瘤，需要有效的术后化疗。因此在进行重建术时应尽早恢复功能，避免化疗后并发症的发生。
三、重建技术
(一)异体骨关节移植
应用异体骨关节移植可进行骨连接和关节表面重建。其优点包括：保持骨的活力，提供软组织的附着点，在术中对移植物进行修饰。Mankin等进行了大量膝关节异体骨关节移植，总体的临床功能满意率为76％。缺点是关节不稳定、长时间不能负重导致功能恢复延迟。
异体骨移植的主要问题有骨折、不连接、感染和关节塌陷。骨折的总发生率为16％～19％，骨折后75％以上患者可通过内固定或骨移植解决问题。骨折的原因是异体移植物是无活力的组织，不能修复微小骨折，在反复外力的作用下就会骨折。新骨形成前的再血管化会造成骨质吸收，出现骨折。骨移植物与宿主骨的结合较正常骨间慢，骨移植物不连接的发生率为15％以上，其中有一半在经过骨移植或其他治疗后愈合。
异体骨移植的常见合并症之一是感染，发生率6％～13％。由于移植物无血管，感染很难根除，大部分患者需取出移植物。大块的骨盆移植物感染的发生率更高。在移植物周围放置血供好的肌肉及软组织可以减少感染，特别是近端胫骨这种皮肤菲薄的地方。使用抗生素浸透的骨水泥可以降低感染的发生率。牛晓辉等在本期“冷冻异体骨移植治疗骨肿瘤切除后骨缺损”一文中，回顾总结了10年来例患者的治疗结果。随访时间较长，基本能说明深低温冷冻骨移植的临床转归，对指导临床实践有参考价值。
(二)肿瘤型人工关节置换
人工假体最常应用于关节重建。优点是有利于骨骼稳定性，关节活动可立即恢复，不会出现骨不连接，患者活动肢体无需等待骨质愈合，这对于生存期较短的患者十分重要。
与异体骨移植相同，人工假体置换有较多合并症[5-7]。感染发生率为2％～9％，常常需要取出假体。不同的解剖区域感染发生率不同，以近端胫骨(软组织最少)最高，尽可能多的使用肌瓣或游离肌皮瓣覆盖假体会减少感染的发生率。人工假体置换失败的主要原因是无菌性松动。植入位置影响假体松动，松动率最低的是近端股骨，其次为近端肱骨、远端股骨，最后是近端胫骨。患者年龄也影响假体存活，年轻患者松动率明显增高。切除骨组织的数量也影响假体松动。老式的铰链式关节只容许关节面朝一个方向运动，假体柄受压大，松动率高。新型旋转铰链式假体可向各个方向运动，受力均匀。研究的数据显示这类假体比以往的单轴式假体松动率低。
对股骨近端病变行关节内切除后，应用人工假体或复合假体重建可获得良好的效果。术后功能良好的病例在50％～80％。其中，外展肌功能被保留下来的病例功能较好。最常用的软组织重建方法是将臀肌与骨外侧肌或其筋膜缝合。术后早期关节脱位的发生率为5％～25％。异体骨一假体复合体重建，可能会提高关节的稳定性，通过软组织直接连接于异体骨获得良好的功能。郭卫等在本期“股骨上段肿瘤切除后人工假体重建的临床研究”一文中总结了股骨上端肿瘤切除后人工假体重建的长期随访结果，93．8％的患者术后关节功能良好，术后5年66．3％患者假体完好。对于髋关节，外展功能的重建对于术后功能十分重要，双动与全髋对于术后功能影响差异不显著。
股骨远端恶性骨肿瘤切除后肿瘤型人工关节置换是一种常用的重建方式。肿瘤型膝关节假体的功能较股骨近端假体差，并发症也较高。文献报道J66％～83％患者股骨远端肿瘤型人工关节完好。复合重建能够取人工假体及异体骨两者的优点。异体骨用于重建缺损的骨质，标准的铰链式关节假体用于重建关节的连接，恢复关节的稳定性。
胫骨近端肿瘤切除，同样是“膝关节切除术”，与股骨下端的肿瘤切除术有以下两点不同：(1)伸膝装置的损伤；(2)缺乏软组织覆盖。应用人工假体重建胫骨上段时，膑腱需要与假体缝合在一起，增强伸膝功能，使周围的软组织与假体作为一个整体发挥功能。异体骨关节或是复合体可提供更好的伸肌腱附着点。软组织覆盖也是胫骨上段肿物切除术后的重建难题，几乎都需要转移腓肠肌皮瓣覆盖。胫骨上段假体5年生存率一般为54％～60％，胫骨上段假体的相关并发症为20％～40％。胫骨上段在假体稳定性和假体并发症发生率方面较股骨上段和股骨下段差。
(三)骨骼未成熟患者的保肢手术
原发性恶性骨肿瘤常见于儿童及青少年。对儿童及青少年患者，尤其是膝关节周围骨肿瘤，手术后可导致成长过程中肢体不等长。随着技术的发展，保肢手术的适应证已经扩展至儿童和青少年。这些技术包括保留骺板手术，儿童型半关节、可延长假体的应用等。手术的选择主要依靠可预测的肢体不等长的长度及术后保存骺板生长的能力。如果肢体缩短2～3(31／1，最初重建的肢体应稍长一些，以后再对对侧肢体行骺骨干融合术。不等长差距较大时，可应用可延长假体。但与标准假体相比，其并发症较多。但最新的设计使可延长假体改善了治疗效果。VanNes旋转成形术对生长期儿童及青少年是一种有用的术式。它的功能结果通常比膝下截肢差，但优于膝上截肢。灭活再植适合于儿童及青少年的保肢手术。该手术不像关节置换术，需要破坏相邻关节的骨骺，因而可以减少以后肢体不等长的发生。
虽然灭活骨的关节面有术后碎裂及不光滑的缺点，但可保留较好的关节功能，延缓人工假体置换的时间。切除一缩短．延长术是另外一种适合于儿童及青少年的保肢手术的术式，切除后肢体通过骨端加压固定而缩短，以后通过骨延长使肢体长度恢复。汤小东等在“儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗”一文中分析比较了儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤切除后不同重建方法的差异，包括灭活再植、半关节假体置换、全关节假体、可延长假体置换等方法，结果表明半关节假体置换在治疗儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤有较好的效果，多数患者术后能够保留膝关节的负重、行走功能，肢体不等长率明显小于全关节置换，功能明显好于灭活再植。
来源：《中华外科杂志》年
专家简介郭卫，医院骨肿瘤科主任医师，教授，科主任，中国医师协会骨科医师分会常委，兼任骨肿瘤工作委员会主任委员。
Tips骨添乐（）作为分会的官方客服，已经陆陆续续的帮助了很多医师解决他们的相关问题。我会继续满腔热忱的为大家解惑答疑，乐此不疲！
想要阅读更多文献？点击“阅读原文”即可~
↙
预览时标签不可点推荐文章
热点文章
