年4月9日，大风。
看了上一期内科护理学的小伙伴们应该知道最近内科护理一直在更新呼吸系统的相关疾病，所以这次外科护理学就来提前更新一下：胸部损伤病人的护理，反正都是胸腔疾病，把这部分疾病归类起来，也方便复习些。
本着“少（最）就（近）是（太）多（忙），慢（我）就（想）是（偷）快（懒）”的原则，此次“胸部损伤病人的护理”一共分为上、下两篇。
上篇内容是分别是：肋骨骨折、气胸及护理诊断。
下面开始我们的干货时间。
如果要说最常见的胸部损伤是什么？那一定非肋骨骨折莫属，毕竟，肋骨处在一个较为表浅的位置。
肋骨骨折，顾名思义，就是肋骨由于一些外在或者内在的因素，给嘎嘣断了，于是失去了原有的完整性和连续性。之前讲的解剖里面有提到，人一共有12对肋，那么，究竟是哪几对肋如此...嗯，脆弱？
首先我们排除8-10的假肋以及身为浮肋的11、12肋，因为8-10肋借助软骨与上一肋软骨相连接形成肋弓与胸骨相连，11、12肋前端游离，弹性较大，所以不易发生骨折。
那么就剩下真肋1-7了，你有没有发现1-7肋中，1-3肋又粗又短，并且还有锁骨以及肩胛骨保护着他们，于是1-3肋也不易发生骨折。
所以，4-7肋最易发生骨折！原因很简单，这组肋骨长而薄，所以在一些外力因素下，它们显得格外弱小可怜又无助。
如果一个不小心4-7肋全断了...想象一下这场面，忒惨！
肋骨骨折后，首先肯定疼的嗷嗷叫吧，如果骨折端刺破壁层胸膜和肺组织，则会产生气胸、血胸、皮下气肿、呼吸困难、血痰、咯血等；如果稍有不慎刺到了肋间血管，尤其是动脉，就会引起大量出血，病情迅速恶化，导致低血容量性休克。
其次要知道，肋骨是用来支撑胸廓的，那么多根多处肋骨骨折意味着什么？
意味着骨折处局部胸壁失去了完整的肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称连枷胸。
敲黑板了！“连枷胸”这是一个很重要的概念，可考单选可考名解，具体形式如何还得看考卷呈现形式，请！理解的背下它。
如果软化区范围大，那么在吸气和呼气时双侧胸腔压力差会发生变化，使纵隔扑动。
在胸腔内摇摆的纵隔，会严重影响肺换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，如果持续的缺氧以及二氧化碳潴留，就可能会发生呼吸和循环衰竭。
所以，当发生肋骨骨折时应该怎样处理呢？
首先，对于闭合性肋骨骨折，要先固定，控制反常呼吸，对于胸壁反常呼吸运动明显的连枷胸病人，可以放置牵引支架进行牵引固定，或者用厚棉垫加压包扎，从而减轻或消除反常呼吸运动，促进患侧肺复张。然后要镇痛、建立人工气道，预防感染。
其次，对于开放性肋骨骨折的病人，除了上述处理外，还需要及时地清创与固定，若骨折处穿破胸膜还应进行胸腔闭式引流。
再来看气胸。
根据胸膜腔内的压力情况，气胸分为三类，分别是：闭合性气胸；开放性气胸；张力性气胸。
接下来将会从四个方面（病因、病理、临床表现、处理原则）来讲述他们的不同之处。
首先：闭合性气胸。
1.病因及病理：
由于肋骨骨折导致骨折断端处刺破肺，空气从胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道很快就闭合，气体不进不出，胸膜腔内压＜大气压。
2.临床表现：
（1）症状：
根据胸膜腔积气量以及肺萎陷程度，可将闭合性气胸分为三个等级：
①小量气胸：肺萎陷＜30%，多无明显症状；
②中量气胸：肺萎陷30%-50%；
③大量气胸：肺萎陷＞50%，后两者出现低氧血症表现。
（2）体征：患侧胸部饱满，鼓音；气管健侧移位，呼吸音减弱甚至消失。
3.处理原则：
小量气胸，无需特殊处理，积气可自行吸收，但要密切观察病情变化；
中、大量气胸可行胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流，促进肺及时膨胀。
其次，开放性气胸。先来看一个小案例~
患者男，22岁，刀刺伤后出现呼吸困难、发绀。查体：右侧胸壁可见一2*2cm的开放性伤口，呼吸时伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。
从案例中该患者所显示的症状不难判断出，该患者为开放性气胸，接着，再来看看该气胸的特点。
1.病因病理：
刀刃等锐器导致的穿透伤，使胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，导致空气可随呼吸自由进出胸膜腔，使得伤侧胸膜腔内压=大气压，从而患侧肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压导致扩张受限。
随着呼吸时两侧胸膜腔内压力差的变化，纵隔位置出现变化，即纵隔扑动，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧。纵隔扑动导致的结果上文已提到，此处就不多赘述了。
2.临床表现（可结合案例进行记忆）：
①症状：呼吸困难、鼻翼扇动、发绀。
②体征：患侧可见胸壁伤道，颈静脉怒张，心脏、气管向健侧移位；呼吸时可闻及气体经过伤口发出的“嘶嘶”样声音；颈部和胸部皮下可触及捻发音（自己可以听听捻自己头发的声音）；患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
3.处理原则：
（1）首要措施：用无菌敷料紧急封闭伤口，深呼气末时封闭并加压包扎；
（2）安全转运：若途中呼吸困难，应在呼气时放开敷料，抽出气体后封闭伤口；
（3）急诊处理：抽气减压，必要时行胸腔闭式引流。
气胸最后一个part：张力性气胸。
案例：患者男，28岁。因车祸后致右侧第4-7肋骨骨折合并气胸。查体：患者极度呼吸困难，发绀，右侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，颈部皮下触及气肿。
看完案例后再来看张力性气胸的特点。
1.病因与病理：
肺裂伤、支气管破裂，伤口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排出（气体只进不出），使得胸膜腔内气体不断增多，最终导致患侧胸膜腔内压＞大气压。
胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺,有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
2.临床表现：
（1）症状：极度呼吸困难，烦躁，大汗淋漓，窒息，意识障碍，昏迷，休克。
（2）体征：气管明显健侧移位；颈静脉怒张；皮下气肿；患者胸部饱满，叩诊呈鼓音；呼吸音消失。
3.处理原则：
（1）迅速排气减压：在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连接处刺入，并外接单向活瓣装置或气球等，使胸腔内气体易于排出，阻止外界气体进入胸腔；
（2）进行胸腔闭式引流；
（3）开胸探查。
最后：气胸的护理诊断~
1.气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关。
2.急性疼痛与组织损伤有关。
3.潜在并发症：胸腔或肺部感染。
练习题可出现Beck三联征的是（）
A.急性肺部损伤
B.闭合性气胸
C.开放性气胸
D.张力性气胸
E.心包填塞
闭式胸腔引流管拔除时，应嘱咐病人（）
A.深吸气后屏气
B.深呼气后屏气
C.浅呼气后屏气
D.浅吸气后屏气
E.正常呼吸
男性，36岁，左侧胸部多根多处肋骨骨折，查体：极度呼吸困难，发绀，周身冷汗，BP：68/42mmHg，左胸饱满，气管向右侧偏移，叩诊呈鼓音，首要的处理办法是（）
A.剖胸探查
B.吸氧
C.胸腔穿刺排气
D.输血、补液
E.胸廓固定
答案1.E2.A3.C
看完这篇文章后，希望你自己可以动手，以表格的形式把三种不同类型的气胸总结一下，有什么疑问都可以在
