呼吸机的使用知识目录
一、定义
二、呼吸机与机体的连接方式
三、适应症
四、禁忌症
五、并发症
六、常用通气模式的选择
七、呼吸机基本参数的调节
八、撤机标准
一、定义
机械通气是借助呼吸机将气体输送入患者肺内，建立气道口与肺泡间的压力差，完全或部分替代患者的呼吸动作，为呼吸功能不全的患者提供呼吸支持的技术，目的是维持气道通畅、改善通气和氧合。
二、呼吸机与机体的连接方式
(一)无创通气
面罩：患者容易接受，适用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期内使用，使用时间视病情而定。优点是不影响进食与声带功能，患者可说话、咳嗽咳痰、进食。
(二)有创通气
（经口/鼻）气管插管：适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时间一般不宜超过5天，特殊情况下可延长至7天，超过7天，必须行气管切开。
气管切开：适用于须长期做机械通气的患者。
呼吸机
三、适应症
（一）：低氧血症
1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。
2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解不行可气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。
3.经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60MMHG的患者。
（二）：肺泡通气量不足
1.由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。
2.由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。
3.ARDS及严重的肺部感染。
（三）：呼吸肌疲劳
各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。
（四）：严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后
必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。
四、禁忌症（不存在绝对禁忌症）
(一)张力性气胸
患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，再行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。
(二)肺大泡、重度肺囊肿
伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。
(三)大量胸腔积液
必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。
(四)误吸导致的呼吸衰竭
由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。
五、并发症
(一)操作性损伤：咽喉部损伤、声带损伤、出血、感染等。
(二)呼吸相关性肺损伤：主要发生在持续气道正压通气时，肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘渗至肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。如气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
(三)呼吸相关性肺炎：多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关，因此，长期使用呼吸机的患者应常规应用抗生素预防感染。
(四)胃肠功能障碍：如腹胀、胃潴留等。
(五)心脏功能障碍。
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1、常用的容量目标通气模式：A/C（辅助/控制通气）
分为辅助呼吸和控制呼吸。可根据病情变化进行自动转换，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。是呼吸机最基本的通气模式。
辅助呼吸（或称同步呼吸）：若病人自主呼吸仍然存在，但比较微弱，不能靠自身调节达到理想呼吸效果。此时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，按预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼吸时间将气体传给病人，完成正常通气量，此时呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的，称为辅助呼吸或同步呼吸。缺点是预设触发敏感度不当或自主呼吸停止时，呼吸机将停止送气而危及患者生命。
控制呼吸：病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸气的病人，在预定时间内病人无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、幅度和节律，称为控制呼吸。缺点是如果通气参数设置不当，易造成通气不足或通气过度；易造成人机对抗，常需要用镇静药或肌松药；应用时间过长易导致呼吸机依赖。
2、间歇正压通气（IPPV）
病人无自主呼吸时最常用的通气方式。采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为-Pa（15-25cmH2O）。呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出体外，呼吸道压力逐渐降到零（相对大气压而言）。
3、呼气末正压通气（PEEP）
在呼气时仍保持气道内正压，处于预定的正压水平，一般主张终末正压为5—10cmH2O.因为正常人在呼气末由于声门关闭，也维持一定的正压，称为生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之间，主要是为了维持功能残气量及防止肺泡萎陷。病人实施气管插管后，丧失了这种生理保护作用，因此在机械通气时可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，防止造成肺大泡及气压伤，该模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。
4、间歇强制通气（IMV）
在病人虽有自主呼吸，但幅度小且不规则，不能达到正常的通气量情况下，因此在自主呼吸1-10次间，给予一次机械强制呼吸。该方式可以增加和恢复病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸机。
5、同步间歇指令性通气（SIMV）
也称间歇辅助通气（IAV）或间隙按需通气（IDV），在病人已有规则的自主呼吸，但未达到正常通气量的情况下，呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（频率、流量、潮气量、吸呼比等）给予病人指令通气。临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。
6、气道持续正压通气（CPAP）
气道持续正压通气是患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定压力，使肺泡张开，适用于肺顺应性下降及肺不张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。缺点是患者必须清醒、合作；CPAP压力过大可引起肺的过度充气；使用按需阀系统可导致呼气阻力增加，增加呼气做功。
7、高频通气（HFV）
高频通气是以较低的气道压（约98.Pa）和较高的通气频率（成人60次/分），对患者持续供气，呼吸比小于0.5，潮气量较小。呼吸道内压力较低，对循环功能的抑制作用较好，对回心血流干扰较小，同时有益于降低脑压，病人的自主呼吸不受干扰。由于频率加快，气体流速的振幅增加，从而促进气体分子的弥散，使气体分布比较均匀，肺泡气体交换更为有效。在小儿的呼吸疾病，烧伤患者、急性呼吸窘迫综合症以及急性爆发性肺水肿等呼吸系统方面的疾病中，高频通气对这些疾病能够起到很好的治疗作用。
8、呼气末正压通气（PEEP）
在呼气时仍保持气道内正压，处于预定的正压水平，一般主张终末正压为5—10cmH2O.因为正常人在呼气末由于声门关闭，也维持一定的正压，称为生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之间，主要是为了维持功能残气量及防止肺泡萎陷。病人实施气管插管后，丧失了这种生理保护作用，因此在机械通气时可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜过高，防止造成肺大泡及气压伤，该模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。
七、呼吸机基本参数的调节
八、撤机指征
（1）原发病已基本愈或病情稳定；
（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；
（3）呼吸频率30次/min，潮气量ml;
（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；
（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；
（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）0.6时，动脉血氧分压（Pao2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
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