近日，我科收治了一例纵隔囊肿患者，术前诊断：支气管源性囊肿？食管源性囊肿？术中，因其与周围结构致密粘连、解剖层次不清，被迫中转开胸。游离囊肿过程中，右肺动脉下后壁被撕裂，出现了较难控制的大出血。后经我院心胸外科协作，成功修补了破裂的右肺动脉。现将一些个人体会记录如下。
止血是贯穿外科手术全程的重要过程，尤其是意外性大血管损伤，会给止血过程带来异常的困难。所以，就外科医师而言，术前认真阅读影像资料、术中认真仔细探查、掌握精巧的止血技术至关重要。解剖游离过程中，对有可能出血的大血管实施预阻断相比出血后再行阻断而言，其技术难度和出血风险均会显著降低。回顾性分析术前、术中的诊疗过程，术前胸部增强CT显示，囊肿前壁与右肺动脉的后壁关系密切。术中，腔镜下游离囊肿，因其与周围结构致密粘连、解剖层次不清，被迫中转开胸；5毫升注射器穿刺囊肿得墨绿色囊液，提示反复感染，而反复感染又提示囊肿与周围组织结构的粘连程度可能会较严重。综上所述，术前影像以及术中探查均提示该患者解剖过程中出血风险较大，预阻断右肺动脉可能是一较明智的选择。
游离过程中，右肺动脉下后壁被撕裂，由于事先未行右肺动脉预阻断，故出血异常迅猛，较难控制。又因手术选择的是后入路，破口位置刚好位于中间干支气管上端附近的前方，破口长度约0.5公分，此时如选择以无损伤血管钳直接去夹闭破口，异常困难。所以，术者只能以左手捏住出血部位暂时止血。下部怎么办？首先是想办法阻断右肺动脉，然后才有机会缝合右肺动脉破口。阻断右肺动脉有两种方式，一是于右肺门前上方心包外解剖、阻断右肺动脉；二是于膈神经前方纵行切开心包并悬吊之，由心包横窦的右侧入口进入心包横窦，切开右肺动脉周围的壁层浆膜心包，游离出右肺动脉并心包内阻断。阻断右肺动脉后，出血速断明显减缓，从容缝合血管破口。当时，我团队选择了第二种阻断方式，理由：手术视野显露不佳，破口处显露异常困难，不能确切判断出破口上极距心包的距离，如选择心包外阻断右肺动脉，其长度可能不够，即便长度够，也会很勉强，下一步缝合的难度也会很大。所以选择心包内阻断可能是一较为稳妥的选择。
专家简介
薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。
专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵隔疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵隔肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
图文：薛明强
编辑：葛旭
审核：杨蕊
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